I. hành chánh: -Họ tên: Trần Quang K. giới tính: nam, tuổi: 45 -Địa chỉ: quận 10, TP HCM -Ngày NV: 16h ngày 15/6/2012 -Lý do nhập viện: đau bụng
II. bệnh sử:
* Cách nhập viện 3 ngày, BN cảm thấy mệt mỏi, nhức nửa đầu (P), ăn uống vẫn bình thường. Trước nhập viện 5h, BN chưa ăn gì, đột ngột đau bụng vùng HSP, lan xuống rốn, lên ngực, vai (T) và sau lưng, giảm đau khi nằm, đau quặn 1 cơn duy nhất sau đó đau âm ỉ liên tục. Sau cơn quặn 15p, BN sốt ớn lạnh (40 độ), kèm vã mồ hôi, buồn nôn, tiêu tiểu bình thường, nuớc tiểu hơi vàng. Đau kéo dài và ngày càng tăng -> nhập viện 115
* Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:
Vết mổ khô, hậu phẫu ngày 2, BN hết đau thượng vị, chỉ còn đau do vết mổ khi cử động và khó đi lại, không sốt, uống sữa, chưa đi tiêu, trung tiện được, đi tiểu bình thường
III.Tiền căn: -Tiền căn nội khoa: không có -Tiền căn ngoại khoa: TNGT – 14 năm Xuất huyết dạ dày – 10 năm – BV 115 Sạn mật – 3 năm – bv 115 (theo dõi) Mổ tắc mạch (cánh tay (P)) – 3 tháng – BV Chấn thương chỉnh hình
-Thói quen: Uống ruợu bia, hút thuốc lá thỉnh thoảng (do yêu cầu công việc, không ghi nhận rõ số lượng) -Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
-Tổng trạng trung bình -Da niêm hồng, củng mạc không vàng -Không phù -Hạch ngoại vi không sờ chạm -Tuyến giáp không to -sẹo mổ cũ đường giữa, từ dưới rốn đến hậu môn (do phẫu thuật TNGT), lành tốt -sẹo sau khuỷu tay (P) 6cm (do mổ tắc mạch), lành tốt -sẹo khoeo (T) và 1/3 trên cẳng chân (T) (do phẫu thuật TNGT), sẹo xấu, lành tốt
*Khám ngực:
-Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, không ổ đập bất thường -Rung thanh đều 2 bên, mỏm tim sờ được (liên sườn 5, đường trung đòn T), co giãn lồng ngực -tốt -Gõ trong -Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên, không tiếng ran bệnh lý, T1 T2 rõ đều, không âm thổi bệnh lý
*Khám bụng:
-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, 3 lỗ mổ nội soi -Ấn đau quanh các vết mổ -Gõ trong -Không có âm thổi ĐM thận hay ĐM chủ bụng
*Khám hệ cơ quan khác: Bàn tay P bị teo cơ, trương lực cơ tốt
V.Đặt vấn đề -Bn nam 45 t, NV vì đau bụng có tiền căn sạn mật ( cách đây 3 năm, không điều trị). -Bn nhân có cơn dau quặn mật và được phẫu thuật cắt túi mật chương trinh với chẩn đoán: Viêm túi mật do sỏi -Sau mổ: Bn hồi phục tốt
Hãy cảm ơn bài viết của Admin bằng cách bấm vào "" nhé!!!
:: Forum YAK35 - All In One :: 
Welcome to YAK35 Forum 
Tổng số bài gửi
Tiền thưởng $
Đến từ
Tiêu đề: Bệnh án hậu phẫu sỏi túi mật 
17/10/2012, 11:48
Hãy cảm ơn bài viết của 
" nhé!!! 
Clickhere!
Clickhere!