Bài học: Sỏi túi mật

Tiêu đề: Bài học: Sỏi túi mật 17/6/2010, 15:59


	SỎI TÚI MẬT I. ĐẠI CƯƠNG: - Sỏi túi mật là một bệnh lý phổ biến, là nguyên nhân chủ yếu gây viêm túi mật (chiếm 90%) - 10% bị sỏi túi mật có sỏi đường mật phối hợp. - Các yếu tố nguy cơ và điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi túi mật: • Nữ giới • Thai kỳ, sử dụng thuốc ngừa thai • Tán huyết, bệnh lý gan (sỏi sắc tố đen) • Tuổi tác càng lớn tỉ lệ sỏi túi mật càng cao. • Dịch mật bị ứ đọng/cô đặc (nhịn đó hoặc nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kéo dài) • Cắt đoạn hồi tràng - Tần suất: • Tại Mỹ: Khoảng gần 10-20% người Mỹ có sỏi túi mật, và khoảng hơn 1/3 số người này tiến triển thành viêm túi mật cấp. Phẫu thuật cắt túi mật là phẫu thuật được làm nhiều nhất ở các bác sĩ ngoại tổng quát, khoảng gần 500,000 ca/năm. • Trên thế giới, sỏi túi mật, nguyên nhân chủ yếu gây viêm túi mật, mắc nhiều nhất ở những người Scandinavia, Pima Indian. Trong khi đó sỏi túi mật lại ít phổ biến nhất ở khu vực hạ Sahara và Châu Á. - Giới tính: • Sỏi túi mật thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới từ 2-3 lần, đưa đến tỷ lệ mắc viêm túi mật do sỏi cao hơn ỏ phụ nữ. • Nồng độ progesterol cao ở thai phụ có thể gây ra tình trạng ứ mật, giải thích cho tỷ lệ mắc bệnh túi mật cao ở thai phụ. • Viêm túi mật không do sỏi thường gặp ở đàn ông lớn tuổi. - Tuổi: • Tỷ lệ viêm túi mật tăng dần theo tuổi. Cơ chế sinh lý giải thích cho tỷ lệ sỏi túi mật tăng dần ở người lớn tuổi chưa được biết rõ. Tỷ lệ tăng ở nam giới lớn tuổi được cho là do sự thay đổi tỷ lệ androgen/estrogen. - 10% là viêm túi mật cấp không do sỏi. Viêm túi mật cấp không do sỏi thường xảy ra ở những bệnh nhân bị ứ đọng mật kéo dài (BN mắc các bệnh lý nội khoa, nhiễm trùng, chấn thương hay phẫu thuât nặng, BN nằm liệt giường, BN nhịn đói hay được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kéo dài). Các nguyên nhân khác gây viêm túi mật cấp không do sỏi bao gồm: viến chứng tim mạch (nhồi máu cơ tim), nhiễm salmonella, bệnh hồng cầu liềm, tiểu đường, nhiễm cytomegalovirus ở BN bị AIDS… Viêm túi mật cấp không do sỏi có tiên lượng nặng hơn nhiều so với viêm túi mật cấp do sỏi (tỷ lệ tử vong 10-50%) II. SINH LÝ BỆNH: A. Sự hình thành sỏi túi mật: - Mật được bài tiết từ các tế bào gan, theo các vi quản mật đổ vào các ống gan phải và trái, ra khoải gan vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ống mật chủ và đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật vào chứa ở túi mật. Dung dịch ở túi mật chỉ vào khoảng 30-60ml, tuy nhiên dịch mật trong túi mật cô đặc gấp 5 đến 20 lần dịch mật trong ống mật chủ (do niêm mạc túi mật liên tục hấp thu nước và các chất điện giải) do đó có thể dự trữ tương đương một lượng dịch mật có thể tiết trong 12h (khoảng 450ml dịch mật). Thành phần chứa trong túi mật bao gồm muối mật ( chiếm khoảng 50%), còn lại là nước, chất điện giải, cholesterol, bilirubin, lecithin. Khi thức ăn vào tá tràng, chất cholecystokinin (CCK) được tiết ra sẽ gây 2 tác dụng đồng thời: (1) tăng co bóp túi mật (2) giãn cơ vòng Oddi, nhờ đó dịch mật có nồng độ muối mật cao sẽ đổ vào tá tràng để tiêu hoá thức ăn. Muối mật giúp tiêu hóa chất béo nhờ hai tác dụng : (1) nhũ tương hóa chất béo, giúp chất béo có thể hòa tan trong nước, (2) tạo thành các phức hợp micelle với chất béo, nhờ đó các chất béo có thể được hấp thu qua niêm mạc ruột. Thiếu muối mật, có thể đến 40% chật béo ăn vào sẽ bị thải ra phân. - Muối mật bài tiết ra khi đến đoạn cuối hồi tràng sẽ được tái hấp thu đến 94%. Lượng muối mật này sẽ theo tĩnh mạch cửa về gan và tái bài tiết vào trong dịch mật. Lượng 6% muối mật mất đi sẽ được bù đắp bằng sự bài tiết muối mật của tế bào gan. Như vậy, muối mật có thể tuần hoàn đến 18 lần mới bị bài tiết hết ra phân. Vòng tuần hoàn này của muối mật được gọi là chu trình gan-mật. - Cholesterol không tan trong nước. Trong túi mật, cholesterol hợp với muối mật và lecithin thành những micelle hòa tan trong nước. Khi nồng độ cholesterol bài tiết trong dịch mật tăng lên (hay niêm mạc túi mật tăng hấp thu nước) hoặc lecithin và muối mật giảm xuống (do tăng hấp thu, do viêm biểu mô túi mật) thì các tinh thể cholesterol sẽ hình thành và tạo nên sỏi túi mật về sau. B. Cơn đau quặn mật: - Đau từ ổ bụng sẽ theo dây thần kinh nội tạng về thần kinh trung ương để được nhận diện. Sợi thần kinh hướng tâm được chia ra làm 2 loại: loại tạng hiện diện trong thành ruột và các thành phần trong ruột, loại thành hiện diện trong phúc mạc thành. Sợi thần kinh tạng hướng tâm đáp ứng chủ yếu với kích thích kéo giãn hoặc căng chướng đột ngột, ví dụ như thành ruột căng lên do quai ruột tăng co bóp để vượt qua 1 chướng ngại vật. Sợi thần kinh thành hướng tâm là loại sợi thuộc thân thể và bị kích thích bởi 1 áp lực đột ngột (ví dụ như khi bị 1 vết rách) và bởi sự thay đổi đột ngột về pH hay nhiệt độ (ví dụ như khi bị viêm do vi trùng hoặc hóa chất). Khi có hiện tượng viêm như thế xảy ra, cảm thụ thể thần kinh ở phúc mạc trở nên rất nhạy cảm ngay cả với kích thích nhẹ nhất, điều này giải thích cho nhiều triệu chứng thực thể trong viêm phúc mạc. Bệnh nhân có thể mô tả triệu chứng đau của mình như “đau quặn” (nội tạng) hoặc “đau liên tục” ( thành). - Trong giai đoạn phôi thai, hệ tiêu hóa được chia thành 3 phần ở đường giữa bụng, vì vậy đau nội tạng thường được quy chiếu ra đường giữa bụng. các kích thích bắt nguồn tù ruột trước, là vùng được nuôi dưỡng bởi động mạch thân tạng, qui chiếu lên vùng thượng vị. Các kích thích bắt đầu từ ruột giữa, là vùng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên, qui chiếu lên vùng trên rốn. Các kích thích bắt nguồn từ ruột sau, là vùng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng dưới, qui chiếu lên vùng hạ vị. Về phương diện giải phẫu, ruột trước tận cùng ở góc Treitz, ruột giữa tận cùng ở gốc lách của đại tràng. Còn đau xuất phát từ phúc mạc thành thì dễ hiểu hơn, vì được chi phối bởi thần kinh thân thể nên đau sẽ được quy chiếu trực tiếp lên vùng bị thương tổn. Trong vài trường hợp đặc biệt, các nhánh thần kinh thân thể của khoanh tủy khác sẽ cho nhánh hướng tâm đến một tạng nào đó. Ví dụ túi mật nhận một nhánh thần kinh hoành phải (C3-5), do đó khi túi mật bị viêm, bệnh nhân sẽ thấy đau liên tục ở bả vai phải. - Cũng cần chú ý đến các triệu chứng đi kèm với cơn đau. Khi một nội tạng căng chướng đột ngột, nó sẽ co thắt và gây ra phản xạ ói mửa. Phản xạ này có 2 đặc điểm: (1) không làm dịu cơn đau, (2) thường không đi kèm với cảm giác buồn nôn. Ói có thể xảy ra ở các tạng không nằm trên đường đi của thức ăn hay tiết dịch, ví dụ như túi mật hoặc tụy (do bị căng chướng và tăng áp lực đột ngột). III. DIỄN TIẾN: - Sỏi túi mật có thể “chung sống hòa bình” trong một thởi gian. Phần lớn bệnh nhân sỏi túi mật không có triệu chứng. Nguy cơ xuất hiện triệu chứng sẽ tăng 1-2% mỗi năm. - Sỏi kẹt cổ hay ống túi mật, gây ra các cơn đau quặn mật. Rớt xuống ống mật chủ (gây viêm đường mật), kẹt ở Oddi (gây viêm tụy cấp). - Dò vào đường tiêu hoá, gây tắc ruột do sỏi mật. Vị trí dò thường gặp nhất là tá tràng. Sỏi túi mật làm cho túi mật viêm mãn và dính vào tá tràng. Lâu ngày sỏi bào mòn thành túi mật và tá tràng, gây dò mật-tá tràng. Sỏi theo đường dò rớt vào lòng tá tràng, theo nhu động ruột di chuyển xuống dưới và mắc kẹt ỏ đoạn cuối hồi tràng, nơi mà ruột non có khẩu kính nhỏ nhất. IV. BIẾN CHỨNG: 1. Viêm túi mật mãn: túi mật co nhỏ, xơ hóa, lắng đọng canxi và có sự thâm nhập các bạch cầu đơn nhân. Hầu hết các túi mật bị lắng đọng canxi toàn bộ (túi mật sứ) bị ung thư phối hợp. 2. Viêm túi mật cấp là biến chứng thường gặp nhất của sỏi túi mật. BN bị viêm túi mật cấp có tỉ lệ tử vong 4-5%. Viêm túi mật cấp nếu diễn tiến nặng hơn sẽ chuyển sang viêm mũ, viêm hoại tử và cuối cùng thủng, gây viêm phúc mạc mật. Tỷ lệ túi mật viêm cấp bị hoại tử/thủng là 10-15%. Trong thể viêm túi mật cấp nặng (viêm túi mật hoại thư sinh hơi), tỷ lệ tử vong có thể lên đến 15%. Nguy cơ viêm mủ, viêm hoại tử và thủng túi mật sẽ tăng cao ở các đối tượng sau: BN tiểu đường, nam giới và viêm túi mật cấp không do sỏi. 3. Viêm tụy cấp do sỏi mật: sỏi túi mật gây viêm tụy cấp thường là sỏi nhỏ. BN bị sỏi túi mật sẽ có nguy cơ bị viêm tụy cấp nếu túi mật có sỏi nhỏ, ống túi mật lớn. Nếu túi mật mất chức năng, nguy cơ viêm tụy cấp sẽ giảm. 4. Tắc ruột do sỏi mật. V. LÂM SÀNG: A. Bệnh sử: - Triệu chứng thường gặp nhất của viêm túi mật là đau bụng trên, thường lan lên vùng vai phải. Đa số bệnh nhân viêm túi mật mô tả bệnh sử đau quặn mật. Một số bệnh nhân đã từng biết có sỏi túi mật. Thông thường, đau bắt đầu ở vùng thượng vị rồi khu trú ở vùng ¼ bụng trên. Đau thường giống nhau ở hầu hết các bệnh nhân. Dấu hiệu kích thích phúc mạc có thể có, và ở một số bệnh nhân, đau có thể lan lên vai phải. - Buồn nôn và nôn thường có và bệnh nhân có thể khai có sốt. - Ở bệnh nhân lớn tuổi, đau và sốt có thể không có. - Viêm túi mật được phân biệt với cơn đau quặn mật bởi đau liên tục không thay đổi trong hơn 6 giờ. B. Khám thực thể: - Khám thực thể có thể phát hiện sốt, nhịp nhanh, đau vùng ¼ bụng trên phải hoặc vùng thượng vị, thường là với ấn hay phản ứng dội. - Túi mật sờ được hoặc căng to ở ¼ vùng bụng trên phải gặp trong 30-40% các trường hợp. - Vàng da có thể được ghi nhận ở gần 15% bệnh nhân. - Việc thiếu dấu hiệu thực thể không làm loại được chẩn đoán viêm túi mật. Nhiều bệnh nhân có kiểu đau lan tỏa vùng thượng vị không khu trú ở ¼ vùng bụng trên phải. Bệnh nhân với viêm túi mật mãn thường không sờ thấy được túi mật do túi mật đã bị xơ hóa. - Dấu Murphy là đặc hiệu nhưng không nhạy cho viêm túi mật, được mô tả là một cảm giác đau và ngừng thở khi sờ khám ¼ vùng bụng trên phải. VI. CẬN LÂM SÀNG: A. Xét nghiệm: - Mặc dù các kết quả xét nghiệm không hoàn toàn đáng tin cậy trong việc chẩn đoán tất cả bệnh nhân viêm túi mật, những xét nghiệm sau đây có thể giúp chúng ta trong chẩn đoán: • Bạch cầu tăng (neutrophil tăng) có thể thấy trong viêm túi mật. • Bilirubin va alkaline phosphatase là bằng chứng của tắc nghẽn ống mật chủ. • Amylase/lipase dùng để đánh giá tình trạng viêm tụy. Amylase cũng có thể tăng nhẹ trong viêm túi mật. • TPTNT dùng để loại trừ chẩn đoán viêm thận-bể thận và sỏi niệu. • Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên làm xét nghiêm thử thai. B. Chẩn đoán hình ảnh: 1. X-Quang (không cản quang): - Sỏi túi mật có thể thấy trong 10-15% trường hợp. Điều này chỉ nói lên có sỏi mật, không giúp chẩn đoán có viêm túi mật hay không. - Ngoài ra còn có thể thấy sỏi thận, tắc ruột, hoặc viêm phổi. 2. Siêu âm: - Siêu âm có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 78-80% trong chẩn đoán viêm túi mật cấp. Dấu hiệu của viêm túi mật cấp trên siêu âm: túi mật căng to, thành dày trên 4mm, có dịch quanh túi mật, dấu Murphy siêu am dương tính. Nếu túi mật bị viêm mũ, dịch trong túi mật có phản âm dày hơn bình thường, có hơi trong túi mật. Khi túi mật bị hoại tử: thành túi mật dày nhưng phản âm không đều, có lớp phản âm kém trong thành túi mật, có hơi trong thành túi mật. Trong tường hợp túi mật bị thủng, siêu âm cho thấy có tụ dịch dưới gan, dưới hoành hay có dịch tự do trong xoang bụng. 3. Xạ hình gan mật (Hepatobiliary scintigraphy): - Xạ hình gan mật với 1 đồng phân của iminodiacetic acid được đánh dấu bằng Technetium (99Tc-HIDA) giúp chẩn đoán chính xác đến 95% viêm túi mật cấp (độ nhạy từ 90-100% và độ đặc hiệu từ 85-95%). Bình thường, túi mật, đường mật và ruột được đổ đầy trong vòng 30-45 phút. Túi mật không hiện hình tsau 1 giờ tiêm thuốc là dấu hiệu đặc hiệu của viêm túi mật cấp. 4. CT, MRI: - Giá trị chẩn đoán của CT không cao hơn siêu âm đối với viêm túi mật cấp nhưng cao hơn đối với các biến chứng của viêm túi mật. CT cũng được chỉ định khi cần loại trừ các bệnh khác có bệnh cảnh tương tự viêm túi mật. 5. ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography): - ERCP có ích ở những bệnh nhân nghi ngờ có sỏi đường mật phối hợp. ERCP có thể cho thấy giải phẫu của đồng thời có thể điều trị bằng cách lấy sỏi khỏi đưởng mật. Bất lợi của ERCP là đòi hỏi bác sĩ có tay nghề, giá thành cao, và biến chứng như viêm tụy, gặp ở 3-5% bệnh nhân. VII. ĐIỀU TRỊ: - Đa số bệnh nhân viêm túi mật cấp sẽ giảm trong vòng từ 1-4 ngày. Trong đó, 65-70% sẽ thuyên giảm với điều trị nội khoa, còn lại 25-30% cần phải phẫu thuật hoặc có các biến chứng nặng hơn. B. Điều trị nội khoa: - Đối với viêm túi mật cấp, điều trị ban đầu bao gồm dịch truyền, giảm đau và kháng sinh tĩnh mạch. Đối với viêm túi mật cấp nhẹ, kháng sinh trị liệu với chỉ một kháng sinh phổ rộng là đủ. Có một vài lựa chọn sau: - Sanford guide hiện nay đề nghị bao gồm ampicilin (4-6 g/ngày), ampicililin/sulbactam (Unasyn 3g IV/IM mỗi 6h), hoặc piperacillin/tazobactam ( 3.375 g IV mỗi 6h). (Đối với những ca nặng đe dọa tính mạng, Sanford guide còn đề nghị Primaxin hoặc meropenem) - Đối với những ca viêm túi mật nặng, gentamycin (3-5 mg/kg/ngày) với clindamycin (1,8-2,7 g/ngày) hoặc metronidazol với cephalosporin thế hệ III nên được sử dụng. - Vi khuẩn thường gặp trong viêm túi mật cấp bao gồm E.coli và Bacteroides fragilis và Klebsiella, Enterococcus và Pseudomonas sp. - Nôn có thể được điều trị bằng thuốc chống nôn và sonde dạ dày. - Điều trị nâng đỡ bao gồm bồi hoàn cân bằng điện giải và kháng sinh diệt khuẩn đường ruột gram âm và kỵ khí nếu có nghi ngờ nhiễm trùng đường mật. C. Điều trị ngoại khoa: - Cắt túi mật nội soi là điều trị phẫu thuật chuẩn cho viêm túi mật. Phẫu thuật thường được tiến hành ở các bệnh nhân đang nhập viện vì đợt cấp nhưng sau khi các triệu chứng đã giảm . Đối với các trường hợp cắt túi mật nội soi này, tỷ lệ chuyển từ mổ nội soi thành mổ hở là khoảng 5%. Đối với trường hợp cắt túi mât cấp cứu khi có nguy cơ hoại tử và thủng túi mật, tỷ lệ này là 30%. - Cắt túi mật cấp cứu thường được chỉ định ở những ca phức tạp khi túi mật có nguy cơ hoại tử hoặc thủng. - Phẫu thuật sớm trong vòng 72h nhập viện mang lại lợi ích về cả y khoa và kinh tế và thường được các bác sĩ có đủ kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi áp dụng cho bệnh nhân. - Ưu điểm: • Ít đau hậu phẫu • Ít mất máu • Bệnh nhân chóng hồi phục • Thời gian nằm viện ngắn - Các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi: • BN có nguy cơ cao khi gây mê toàn thân (ASA≥4) • BN có rối loạn đông máu. • Túi mật đã thủng, gây áp xe quanh túi mật, dò mật hay viêm phúc mạc mật • Sỏi túi mật quá to • Chống chỉ định tương đối: thành bụng có vết mổ cũ. - Biến chứng phẫu thuật: • Chảy máu: máu có thể chảy ra từ giường túi mật hay từ một nhánh động mạch túi mật. Thường được phát hiện trong vòng 12h sau mổ. ít có BN nào rơi vào tình trạng sốc mất máu. Xử trí: mổ lại (thường là mổ nội soi) lấy hết máu cục và máu loãng trong xoang bụng, cầm các chỗ chảy máu. • Nhiễm trùng: áp xe tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ • Biến chứng đáng ngại nhất là tổn thương đường mật. Tai biến tổn thương đường mật xảy ra với tỷ lệ 1/20, gấp 1,7 lần so với mổ mở cắt túi mật. Tiên lượng sẽ tốt hơn nếu tổn thương đường mật được phát hiện trong lúc mổ. Trong thời gian hậu phẫu, tổn thương đường mật biểu hiện dưới một trong ba trạng thái lâm sàng sau đây: vàng da, dò mật và viêm phúc mạc mật. - Tỷ lệ biến chứng của cắt túi mật nội soi là từ 1-4%, tử vong từ 0,1-0,3%; thời gian nằm viện từ 1-3 ngày, thời gian trở lại làm việc bình thường là từ 5 đến 10 ngày. Túi mật hoại tử và có biến chứng VPM toàn thể , đây là một cấp cứu ngoại khoa cần tiến hành mổ kịp thời. Nhưng ở trường hợp này,người ta không đặt dẫn lưu Kehr, thay vào đó là dẫn lưu bằng cách đặt một Catheter ở giường túi mật. * Biến chứng sau phẫu thuật cắt túi mật: - Chảy máu sau mổ : + Chảy máu Động mạch túi mật. + Trocar site , thường ở rốn hoặc thượng vị. + Tổn thương mạch máu của mạc nối lớn. - Tổn thương các cơ quan trong ổ bụng trong quá trình phẫu thuật cắt túi mật: + Tổn thương đường mật , lúc phẫu tích cổ túi mật nếu không cẩn thận sẽ làm tổn thương đến OMC. + Tổn thương tá tràng , đại tràng. + Tổn thương ruột do trocar ; có thể gây thủng ruột nếu lúc đặt trocar không cẩn thận. Lưu ý trong PTNS cắt túi mật , không nên lau chùi Camera vào ruột hoặc thành bụng dễ làm tổn thương ruột gây dính ruột, tốt nhất là chùi camera lên gan hoặc lau chùi camera ở ngoài ổ bụng. - Nhiễm trùng vết mổ. - Thoát vị lỗ trocar do khâu đóng thành bụng ở lỗ trocar 10 không tốt. - Tràn khí dưới da , đối với PTNS do bơm CO2 vào ổ bụng , nếu bệnh nhân có bệnh Hô hấp và Tim mạch, quá trình đào thải CO2 bị hạn chế , và cũng trên cơ địa này có thể gây nhiễm toan chuyển hóa. - Ở 1 số bệnh nhân còn có xuất hiện biến chứng ỉa chảy sau cắt túi mật. * Về tiên lương: Hoại tử túi mật gây biến chứng VMP toàn thể là một biến chứng nặng, phẫu thuật cấp cứu cắt túi mật và làm sạch ổ bụng phải tiến hành kịp thời , không được chậm trễ. Sau mổ cần theo dõi chặt chẽ tình trạng bụng của bệnh nhân, theo dõi các thông số huyết động và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết khác. Thường tiên lượng tốt ở bệnh nhân đến sớm, tổng trạng chung ổn định và không mắc các bệnh nội khoa mạn tính kèm theo.

Hãy cảm ơn bài viết của thanhtungdhyd bằng cách bấm vào "" nhé!!!