I. PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên:..... Tuổi: 39. giới:Nữ
Địa chỉ: Thới Lai-TP Cần Thơ
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Dân tộc: Kinh
Ngày giờ nhập viện:13h ngày 14/04/2012
Lý do nhập viện: Nôn ra máu

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Bệnh sử
Bệnh khởi phát cách nhập viện 2 ngày, BN cảm thấy nhức đầu,chóng mặt ,sau đó BN nôn ra thức ăn #4 lần/ngày( không rõ số lượng) kèm theo đi tiêu ra phân đen lỏng 2 lần,mùi thối, số lượng 500ml,kèm đau bụng âm ỉ vùng thượng vị,đau không lan.Người nà có đưa Bn đi khám tại BV Thới Lai cho thuốc về uống(k0 rõ loại)nhưng không giảm.Cách nhập viện 3h BN nôn ra máu 1 lần,máu màu đỏ sẫm lẫn máu đỏ cục 10ml,sau nôn BN thấy đau vùng thượng vị,nhức đầu,chống mặt nhiều ->nv ĐKTWCT
2. Tiền sử
- Bản thân:(Thói quen ăn uống :3) ,loét dạ dày #2 năm (điều trị k0 liên tục)
- Gia đình:chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
3. Tình trạng lúc nv
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm nhạt, thể trạng trung bình, đau vùng thượng vị
Nhức đầu, chóng mặt, kèm nôn ói 1 lần
Tiêu phân đen
Tuyến giáp k0 to, hạch ngoại vi sờ k0 chạm
Mạch:80l/p.
Nhiệt độ:37oC
HA:110/70mmHg
Nhịp thở :20l/p
CN:58kg.
4. Diễn biến bệnh phòng
Qua 3 ngày nhập viện và điều trị BN:
- Hết nhức đầu, chóng mặt
- Hết nôn ói, hết tiêu phân đen
- Da niêm hồng
III. KHÁM LÂM SÀNG: 7h30 ngày 17/04/2012
1. Tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, thể trạng trung bình
Tuyến giáp k0 to, hạch ngoại vi sờ k0 chạm.
Mạch:80l/p.
Nhiệt độ:37oC
HA:110/70mmHg
Nhịp thở :20l/p
CN:58kg.
2. Hệ tiêu hoá
- Bụng chướng nhẹ, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ củ, không tuần hoàn bàng hệ.
Nhu động ruột 8l/p
Gõ trong
Bụng mền,ấn đau vùng thượng vị.
3. Hệ tuần hoàn
Lòng ngực cân đối di động đều thao nhịp thở.
Mỏm tim nằm ở khoan LS IV đường TĐT
K0 rung mêu.
Tim đều,T1T2 đều rõ,tần số 80l/p.
Không âm thổi.
4. Hệ hô hấp
Lòng ngực cân đối di động đều thao nhịp thở.
Không co kéo của các cơ hô hấp phụ.
Các khoan LS k0 giãn rộng.
Rung thanh đều 2 bên phổi.
Phổi trong, k0 vùng đục, k0 rale bất thường
5. Hệ tiết niệu
Chạm thận âm tính.
Bập bềnh thận âm tính.
6. Thần kinh
Cổ cứng âm tính, Kernig âm tính, ko dấu tk khu trú.
7. Cơ xương khớp: Cơ k0 teo, xương ko biến dạng.


IV. TÓM TẮT BA

BN Nữ 39tuoi vào viện vì lý do nôn ra máu. Qua hỏi bệnh sử và tiền sử và khám LS ghi nhận các trịu chứng sau:
Hội chứng xuất huyết tiêu hoá: nôn ra máu 1 lần, tiêu phân đen.
Hội chứng thiếu máu: da xanh, chóng mặt, niêm nhạt.
Triệu chứng tiêu hoá: nôn ói, đau thượng vị.
Tiền sử:loét dạ dày 2 năm.
V. CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Xuất huyết tiêu hoá trên do loét dạ dày.
VI. CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Xuất huyết tiêu hoá trên do loét tá tràng.
VII. BIỆN LUẬN
Em nghỉ Bn này bị XHTH trên do loét dạ dày vì trên Bn này có các triệu chứng như:
Hội chứng xuất huyết tiêu hoá: nôn ra máu 1 lần,tiêu phân đen.
Hội chứng thiếu máu: da xanh, chóng mặt, niêm nhạt.
Triệu chứng tiêu hoá: nôn ói ,đau thượng vị.
Tiền sử: loét dạ dày 2 năm. Tuy nhiên cũng k0 loại trừ BN bị XHTH trên d0 loét tá tràng vì có các triệu chứng tương tự. Vì vậy em cần CLS để hỗ trợ chuẩn đoán.
VII. CẬN LS ĐỀ NGHỊ
- Hỗ trợ CĐ: CTM, Hoá sinh máu, XN đông máu, nhóm máu.
- Giúp CĐ: Nội soi dd-tt
VIII. Cận ls đã có
- Công thức máu : +HC: 4,4 x1012/l
+ BC : 6,6 x109/l
+ TC: 327x109/l
+ Hct:39,6%
+ Hb: 9g/dl
+ TP:71%
- Hoá sinh máu:
+ Urê: 1,8mmol/l
+ Glucose:6,1mmol/l
+ Creatinin:91µmol/l
+ Na+: 138mmol/l
+ K+:3,4mmol/l
+ AST:45U/l
+ ALT:52U/l
- Nội soi dạ dày-tt: Loét hang vị F III
IX. CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Xuất huyết tiêu hoá trên mức độ nhẹ do loét dạ dày
X. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Truyền dịch
- Ức chế bơm proton
- Băng niêm mạc dạ dày
XI. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
Glucose 20% (TTM) XXX g/p
Omeprazol 20mg 1v x2(u)  (các bạn góp ý là nên uống hay TMC vì bệnh nhân đang xuất huyết )
Pesan 1gx2(u) (uống trước bữa ăn)