I.Hành chính

1 Họ và tên : QUANG VĂN X
2 Tuổi :32 Giới Nam 
3.Dân tộc: Kinh
4 Nghề nghiệp: Công an
5 Địa chỉ:  Điện Biên
6 Địa chỉ người nhà khi cần báo tin: 
7 Ngày vào viện 27/09/2011

II.Lí do vào viện
Mắt nhắm không kín

III.Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 tuần khi ngủ dậy bệnh nhân thấy sưng đau góc hàm,nước vãi ra ngoài,mắt nhắm không kín,hay chảy nước mắt,môi trên sưng,tê.Bệnh nhân đi khám tại bệnh xá ở điện biên được chẩn đoán viêm tuyến nước bọt,được điều trị kháng sinh,xoa bóp vùng mặt nhưng không đỡ.Bệnh nhân xin chuyển vào viện 198.

Tình trạng lúc nhập viện:bệnh nhân tỉnh táo,mắt nhắm không kín,ăn rơi vãi, sưng đau 2 bên mặt,không huýt sáo được,miệng khô,mất cảm giác 2/3 trước đầu lưỡi.

Sau 10 ngày điều trị tại viện 198 được chỉ định các thuốc:kháng sinh,chống phù nề,.....tình trạng bệnh nhân hiện tại:tỉnh táo,tiếp xúc tốt mắt nhắm kín hơn,môi không còn sưng tê,cảm giác 2/3 đầu lưỡi bình thường.

IV.Tiền sử:

Bản thân: Bị sốt virus cách đây 1 tháng
Không có bệnh liên quan
Gia đình: Khỏe

V.Khám

1.khám tổng thể:
Bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt
Thể trạng tb,da niêm mạc hồng
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch:85 l/phút HA:110/70 mmHg
Nhiệt độ:37,5 nhịp thở:18l/phút

2.khám cơ quan
a.Khám thần kinh
-12 DÂY TKSN
I:khứu giác bình thường
II:thị lực bt,thị trường bt
III,IV,VI:vận động nhãn cầu các phía cân đối,đều 2 bên,không lác,không song thị,co giãn đồng tử tốt
V cảm giác da mặt không rối loạn,ấn các điểm xuất chiếu không đau
Vận động cơ nhai,cơ cắn bình thường
Phản xạ giác mạc bt
VII.CẢm giác vị giác 2/3 trước lưỡi bình thường.
cảm giác vùng trước ống tai ngoài bình thường
vận động các cơ bám da mặt:nếp nhăn trán không có,vị trí nhân trung cân đối
phản xạ mũi mi không đáp ứng
VIII:h/c tiền đình:không mất thăng bằng,không chóng mặt,không rung giật nhãn cầu
Thính giác nghe tốt,tai không có bất thường
IX-X:không nói ngọng,không nghẹn đặc,sặc lỏng
XI:vận động cơ thang,cơ ức đòn chũm bt
XII:Lưỡi không teo,không lệch

-KHÁM VẬN ĐỘNG:
Bệnh nhân vận động bt,không liệt,không có rối loạn trương lực cơ

-KHÁM PHẢN XẠ
Phản xạ gân xương tứ chi đều
Không có phản xạ bó tháp

-KHÁM CẢM GIÁC
Không rối loạn cảm giác

-KHÁM HC TIỀN ĐÌNH TIỂU NÃO
Bệnh nhân không rối loạn thăng bằng,không rung giật nhãn cầu,không chóng mặt,không buồn nôn

-KHÁM HC MÀNG NÃO:không có

b.Tuần hoàn
mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4-5 đường giữa đòn
Nhịp tim đều,T1,T2 rõ
Không có tiếng tim bệnh lí

c.Hô hấp :
Lồng ngực 2 bên cân đối
Không khó thở
Rung thanh đều
Rì rào phế năng 2 bên êm,dịu
Không rale.không tiếng thổi bệnh lí 

d.Tiêu hóa
Bụng thon đều 2 bên,ko chướng,di động theo nhịp thở,ko u,ko sẹo mổ cũ.
Bụng mềm,gõ trong,gan lách không sờ đụng.

e.Tiết niệu:
+Tiểu tự chủ,tiểu màu vàng sẫm,ko đau buốt
+Ko cầu bàng quang,ko điểm đau niệu quản.
+Rung thận (-),chạm thận(-)

f.các cơ quan khác không có dấu hiệu bất thường

VI.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân Nam,(32)tuổi vào viện ngày thứ 7 của bệnh với lí do mắt nhắm không kín,sưng đau 2 bên góc hàm.hiện tại qua hỏi và thăm khám thấy các hội chứng sau:

-H/c tổn thương dây VII:
+nếp nhăn trán không có
+charbell 2 bên dương tính
+mắt cám giác khô,ra gió cay mắt
+nhăn răng được,bên phải liệt hơn bên trái
+ăn không vung vãi
+không mất vị giác

-cảm giác vùng cơ da mặt đều nhau

-ấn các điểm xuất chiếu không đau

-tai không có bất thường,nghe không đau

-h/c não màng não (-)

-h/c tiền đình không có

-vận động tứ chi bình thường

HA:110/70 mmHg Nhiệt độ :37,5
Mạch 85 l/phút Nhịp thở :18 l/phút

VII.Chẩn đoán sơ bộ:theo dõi liệt VII ngoại vi

VIII.Cận lâm sàng:
Xn máu:
BC:14,8
LY:6,6
MO:1,6
NE:5,8
HGB:14,7
HCT:46,3
Sinh hóa máu:
Ure :3mmol/l
Glu: 6,1mmol/l
GOT : 35U/l
GPT : 27 U/l
Amy :71 U/l
Cre:100,8 umol/l
Xn dịch não tủy:Ngày 3/10

V=3ml
Màu trong
Không thấy tế bào

Siêu âm tuyến nước bọt 2 bên:Ngày 3/10
Cạnh tuyến nước bọt mang tai trái có hạch 9mm
Cạnh tuyến nước bọt mang tai phải có hạch 7mm

Chụp CLVT:bình thường

IX.Chẩn đoán phân biệt:

Viêm đa rễ dây thần kinh:liệt tứ chi,xn dịch não tủy có tế bào

X.Biện luận bệnh án:

Bệnh nhân xuất hiện đầu tiên với một viêm tuyến mang tai,sau điều trị kháng sinh không đỡ,chỉ hết sốt nhưng mắt vẫn không nhắm kín,sưng đau 2 góc hàm,vì thế ta có thể nghĩ tới biến chứng của viêm tuyến mang tai sau điều trị.Có các dấu hiệu sau:
Không có nếp nhăn trán
Không nhe răng
Nhân trung cân đối
Cảm giác vùng da mặt 2 bên đều
Charlebell 2 bên có
Mất cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi
Tai không có vết trắng,không nghe vang khi nói
Vận động tứ chi bình thường
Không có dấu hiệu não màng não
Không tổn thương các dây TK khác ngoài dây VII
Là các dấu hiệu của liệt VII ngoại biên 2 bên do liệt cả mặt,tứ chi không bị liệt với có xn dịch não tủy nên loại trừ được viêm đa rễ dây thân kinh.như thế có thể định khu ở thừng nhĩ

XI.Chẩn đoán xác định:
Liệt VII ngoại biên 2 bên do tổn thương ở thừng nhĩ nguyên nhân viêm tuyến nước bọt mang tai 2 bên giai đoạn bán cấp,mức độ vừa.

XII.điều trị:

Nguyên tắc:Điều trị nguyên nhân viêm tuyến mang tai
chống phù nề
bổ thần kinh
an thần
xoa bóp nhẹ vùng cơ
Cụ thể:
Korixone 1g x2 lọ tiêm TM 8h-16h
Medrol 16 mg x2 viên uống 8h-16h
Bangren x6 viên uống 8h-16h
Piracetam 400mg x 4 viên uông 8h-16h
Boganic x4 viên uống 8-16h
Vitamin3B 250mg x2 viên uống 8h-16h
Diazepam 5mg x1 viên uống 21h

XIII.tiên lượng

1.tiên lượng gần:dè dặt

2.tiên lượng xa:dè dặt