07 - 10 - 2012 Bệnh án 1: Viêm phúc mạc nguyên nhân do viêm ruột thừa

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
(Ngoại Tổng hợp)

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

1. Họ tên: VÕ VĂN TRÂM Nam 56 tuổi
2. Nghề nghiệp: làm ruộng
3. Địa chỉ: 15 – tổ 22 – Giai Xuân – Phong Điền - Cần Thơ.
4. Vào viện lúc: 14h30 13/9/2009

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng vùng hố chậu (P)

III. BỆNH SỬ:

1. Phát bệnh và diễn tiến:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 01 ngày, bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, đau liên tục, bệnh nhân có đi mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm. sau đó 12h, đau lan xuống hố chậu (P), đau liên tục, ngày càng tăng, kèm sốt nhẹ, chán ăn, buồn nôn, chưa xử trí gì chuyển BVĐK TPCT.

2. Tiền sử:

a. Bản thân:

 Không mắc các bệnh lý nội ngoại khoa khác.

b. Gia đình:

 Không ai mắc bệnh tương tự.
 Kinh tế gia đình trung bình.

3. Tình trạng lúc nhập viện:

 DHST: M: 80l/p, HA: 120/80 mmHg, T0: 38oC, NT: 20 l/p
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da niêm hồng.
 Môi khô, lưỡi dơ.
 aTim đều, không âm thổi. phổi không rales.
 Đề kháng hố chậu (P).
 Phản ứng dội (+).
• Chẩn đoán lâm sàng: viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa vỡ.

IV. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ

1. Công thức máu:

 HC: 4,400,000 /mm3
 Hb: 13 g/dl
 Hct: 40%
 TC: 286,000 /mm3
 BC: 12,900 /mm3 (N 85,2% E 0,7% B 0,3% M 4,3% L 9,5%)

2. Hoá học máu:

 Urê: 6,1 mmol/l
 Glu: 6,4 mmol/l
 Cre: 94 mrmol/l
 AST: 23
 ALT: 40
 Na+ : 136 mmol/l
 K+ : 3,5 mmol/l
 Cl- : 95 mmol/l
 Calci : 2.1 mmol/l

3. Siêu âm bụng:

 Bụng không dịch.
 Gan không to chủ mô đồng dạng, bờ đều.
 Lách tuỵ không to.
 Thận (P) và thận (T) không sỏi không ứ nước
 Bàng quang không sỏi thành không dày.
 Hố chậu (P) không dịch tồn lưu.
KL: hiện tại chưa ghi nhận bệnh l qua siêu âm.

4. XQ bụng đứng:

 ổ bụng chưa phát hiện bất thương.

5. Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường.

V. Chẩn đoán xác định: viêm phúc mạc khu trú do ruột thừ vỡ. (chi định mổ cấp cứu).

 Tường trình phẫu thuật
 Mê NKQ
 Vào bụng 3 trocar (10mm rốn, 10mm hố chậu (T), 5mm hạ vị)
 Quan sát ổ bụng có nhiều dịch đục dưới gan, HC (P), Douglas, rãnh đại trang (T), ruột thừ hoại tử tới gốc, đen và có giả mạc, mũ.
 Tiến hành đốt cắt mạc treo ruột thừa bằng monopolar, cột gốc ruột thừa bằng nơ Rocder bằng chỉ Vicryl 1.0, clip 400 tăng cường gốc.
 Cắt gốc ruột thừa, kiểm tra không chảy máu, lấy ruột thừa qua trocar 19mm ở rốn. bơm nước rữa nhiều lần sạch dịchruột thừa, lau hút hết nước và bơm rữa dưới gan, rãnh đại tràng (T), (P), hút sạch nước. kiểm ttra cầm máu kỹ, lấy hết meche nội soi khõi ổ bụng.
 Dẫn lưu Douglas, khâu cân cơ lỗ trocar lớn và khâu da bằng Nylon 3.0.
 Khâu các lỗ trocar Vicryl 1.0 và Nylon 4.0.
Chẩn đoán sau mỗ: viêm phúc mạc do viêm ruột thừa hoại tử.
* Thuốc sau mổ:
 ceftriaxon 1g 1lọ x 2 (TMC)
 sondazol 0,5g/100 mL 2 chai (TTM) L g/p
 Akicin 0,5g 1lọ x 2 (TB)
 Morphin 10mg ½ ống x 2 (TDD)

VI. DIỄN TIẾN HẬU PHẪU:

1. Ngay sau mổ:

 Bệnh tỉnh sau phẫu thuật 2 giờ
 Sinh hiệu:
M: 86l/p HA: 120/80 mmHg
To: 37oC Nhịp thở: 20 l/p
 Than đau vết mỗ.
 Vết mỗ rĩ ít dịch hồng thấm gạt.
 ống dẫn lưu ra ít dịch hồng

2. Hậu phẫu ngày 1 – 3:

 Bệnh tỉnh, tiếp xuc tốt.
 Giảm đau vùng vết mỗ.
 Vết mổ khô, chân chỉ không đỏ.
 Trung tiện được.
 ống dẫn lưu ra ích dịch hồng.

3. Hiện tại:

 Hết đau bụng, vết mổ khô.
 Ăn ngủ được.
 Chưa rút ống dẫn lưu.

VII. Khám lâm sàng: 7h ngày 15/09/2009 (Hậu phẫu ngày 3)

1. Tổng trạng:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 DHST:
M: 86l/p HA: 120/70 mmHg
To: 37oC Nhịp thở: 20 l/p
 Da niêm hồng, tổng trạng trung bình
 Vết mổ khô, lành tốt, chân chỉ không đỏ.
 ống dẫn lưu còn ra ít dinh hồng.

2. Khám bụng:

 Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
 Nhu động ruột 12 l/p.
 Bụng mềm, ấn đau nhẹ quanh vết mổ.
 Gan lách sờ không chạm

3. khám tim mạch:

 Mõm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T).
 Harzer (-).
 Tim đều tần số 86 l/p, không âm thổi bệnh lý.
 Mạch mềm mại không dấu giật dây chuông.

4. khám hô hấp:

 lồng ngực cân đối, thở không co kéo cơ hô hấp phụ.
 Rung thanh đều 2 bên.
 Phổi không rales.

5. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 56 tuổi, vào viện vì đau vùng hố chậu (P), được chẩn đoán: viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa vỡ và được chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp cắt ruột thừa nội soi, chẩn đoán sau mỗ là viêm phúc mạc do viêm ruột thừa hoại tử. Hôm nay hậu phẫu ngày 3 bệnh nhân ghi nhận:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn
 Vết mổ con đau nhẹ, vết mổ khô.
 Trung tiện được..
 ống dẫn lưu còn ra ít dịch hồng.
 Kết luận: Hậu phẫu ngày 3 cắt ruột thừa nội soi + dẫn lưu/viêm phúc mạc do viêm ruột thừa hoại tử hiện tại bệnh ổn.

IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP:

 Thuốc:
 Kháng sinh
 Giảm đau
 Chăm sóc và dinh dưỡng:
 Hiện tại vết mỗ còn đau nhẹ.
 Bệnh nhân ăn uống được cắt dịch truyền.
 Cho bệnh nhân ăn từ loãng đến đặc.
 Tập vận động, xoay trở nhẹ nhàng tại giường.

X. TIÊN LƯỢNG

1. Gần: Khá

Vì bệnh nhân tiến triển tốt về lâm sãng, trung tiện được, hết sốt. dịch ống dẫn lưu đã giảm.

2. Xa: trung bình

Vì bệnh nhân có khả năng tắc ruột muộn sau mổ.

XI. DỰ PHÒNG:

 Ăn uống không kiêng cử.
 Xoay trở, tập vận động chống tắc ruột.
 Thường xuyên đi kiểm tra sức khoẻ.

 NHẬN XÉT:

 Bệnh nhân đến bện viện sớm, được chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời -> bệnh ổn.
 Chỉ định mỗ cấp cứu ở bệnh nhân nay là phù hợp với phương pháp mổ nội soi thật tốt nên bệnh ổn.

08 - 10 - 2012 Bệnh án 2: Thoát vị bẹn

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
(Ngoại Tổng Hợp)


I. PHẦN HÀNH CHÁNH

1. Họ tên: BÙI QUỐC TẶNG Nam 30 tuổi.
2. Nghề nghiệp: Làm ruộng.
3. Địa chỉ: 44 Phú Hữu Đông – Phú Thuận – Tâm Bình – Vĩnh Long..
4. Vào viện lúc: 15 h00 ngày 12/10/2009

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khối sưng bẹn (T).

II. BỆNH SỬ

1. Phát bệnh và diễn tiến:

Bệnh nhân khai có khối u mềm, ấn không đau ở bẹn (T) từ nhỏ không điều trị gì. Đến nay khối u ở bẹn (T) ngày càng lớn, màu hồng, ấn mềm kèm theo đau vùng bẹn (T), đi lại kho khăn hơn. Tự vô bệnh viện khám và nhập viện.

2. Tiền sử:

a. Bản thân:

 Không mắc các bệnh lý nội, ngoại khoa mãn tính.
 Kinh tế gia đình trung bình.

b. Gia đình:

 Không ai mắc bệnh lý tương tự.

3. Tình trạng lúc nhập viện:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da niêm hồng.
 DHST: M: 83l/p HA: 130/70 mmHg
T0: 37oC NT: 20 l/p
 Bụng mềm ấn không đau.
 Khám ở vùng bẹn (T) có khối sưng to đường kính # 1,5 x 4 cm, hạch bẹn cạnh khối u # 1cm di động chắc ấn đau.
 Tim đều, tần số 80l/p.
 Phổi trong không rales.

• Chẩn đoán lâm sàng: Thoát vị bẹn (T).

IV. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ

1. Công thức máu:

 HC: 3,91 M/mm3
 Hb: 10,6 g/dl
 Hct: 39,1%
 BC: 12,05 K/ mm3 (Neutro: 87,5%, Lympho: 9,5%)
 TC: 250 K/ mm3


2. Sinh hoá máu:

 Urê: 8,5 mmol/l Na+ : 139 mmol/l
 Creatinin: 110 mrmol/l K+ : 2,8 mmol/l
 Glucose: 5,1mmol/l Ca2+: 2,3 mmol/l
 TP: 85%
 APTT: 29.7”
 Fib: 5,3g/l

3. Siêu âm bụng tổng quát:

 Gan, mật, lách, tuỵ bình thường.
 Bàng quan ít nước tiểu.
 Hai thận bình thường.
 Vùng bẹn (T) có một cấu trúc Echo kém, dạng hạch kích thước 2,1 x 0,8 cm.
 Tinh hoàn 2 bên bình thường.
 Kết luận: Hạch bẹn (T).

4. Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường.

V. Chẩn đoán xác định: Khối thoát vị bẹn (T).

 Chỉ định: Trên thực tế bệnh nhân được chỉ định mỗ chương trình sau 2 ngày nhập viện:
: Khối thoát vị bẹn (T).
PPVC: Tê tuỷ sống.
PPPT: Phục hồi.
 Tường trình phẫu thuật
 Tê tuỷ sống.
 BN nằm ngữa.
 Rạch da đường giữa dưới rốn tách trước nêm mạc tìm bó mạch thuần tinh 2 bên, bóc tách cắt bỏ cổ túi 2 bên.
 Cầm máu kỹ.
 Đặt mảnh ghép trước niêm mạc có khâu cố định mảnh ghép nơi lỗ bẹn sâu 2 bên, dẫn lưu Redon áp lực.
 Khâu da 2 lớp.
* Thuốc sau mổ:
 Lactate ringer’s 500 mL TTM XXX g/p
 Ldocef 1g 1lọ x 2 (TMC)
 Pacemol 0,3g 1ống x 2 (TB)

VI. DIỄN TIẾN HẬU PHẪU:

1. ngày 1,2:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Sinh hiệu:
M: 80l/p HA: 120/60 mmHg
To: 37oC Nhịp thở: 20 l/p
 Bệnh than đau vùng vết mỗ.
 Vết mổ rĩ ít dịch hồng thấm gạc.
 Bụng chướng nhẹ, ấn đau.
 Chưa trung tiện được.
 Ăn ngủ được.

VII. Khám lâm sàng: 8h00 ngày 16/10/2009 (Hậu phẫu ngày 2)

1. Tổng trạng:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 DHST:
M: 80l/p HA: 120/70 mmHg
To: 37oC Nhịp thở: 20 l/p
 Vết mỗ ở bẹn (T) khô, không sưng nề, chân chỉ không đỏ, không ngứa, giảm đau vết mỗ.

2. khám bụng:

 Bụng chướng nhẹ, di động theo nhịp thở.
 Chưa có nhu động ruột, gõ vang.
 ấn đau nhẹ quanh vết mỗ.

3. Tim mạch:

 Lòng ngực cân đối không ổ đập bất thường.
 Không rung miu, Harze (-).
 Tim đều T1 T2 rõ.
 không âm thổi bệnh lý.

4. Hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
 Rung thanh đều 2 bên.
 Gõ trong khấp phổi.
 Rì rào phế nang êm dịu, phổi không rales.

5. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam 30 tuổi vào viện vì khối sưng bẹn (T), được chẩn đoán thoát vị bẹn (T), được chỉ định mỗ phiên sau 2 ngày nhập viện với phương pháp: phục hồi lại chức năng. Hôm nay hậu phẫu ngày 02 khám bệnh nhân có:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Chưa trung tiện được.
 Bụng mềm, chướng nhẹ, gõ vang, ấn đau nhẹ quanh vết mỗ.
 Vết mỗ khô chân chỉ không đỏ

 Kết luận: Hậu phẫu ngày 02 trên bệnh nhân thoát vị bẹn (T), phục hồi lỗ bẹn (T), hiện tại diễn tiến ổn.

IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP:

 Giảm đau.
 kháng sinh duy trì 5 – 7 ngày.
 Hướng dẫn bệnh nhân vận động nhẹ nhàng tại giường.
 Vệ sinh, thay băng vết mỗ, cắt chỉ sau 7 ngày.
 Ăn uống đủ không kiên cử.

X. TIÊN LƯỢNG:

1. Gần:

 Do bệnh nhân có diễn tiến hậu phẫu ổn định, không có dấu hiệu nhiễm trùng vết mỗ và biến chứng sao mỗ.

2. Xa:

 Dù bệnh nhân còn trẻ tuổi nhung củng có khà năng bị tái phát cao.

XI. DỰ PHÒNG:

 Hạn chế vận động mạnh trong 2 tháng sau phẩu thuật.
 Khám sức khoẻ định kỳ (6 tháng/ 1 lần) để kiểm tra phát hiện sớm các bệnh làm tăng áp lực ổ bụng ( bướu tiền liệt tuyến, trỉ.v.v…) là những yếu tố nguy cơ làm thoát vị tái phát.

10-10-2012

Bệnh án 3: K dạ dày

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: HỒ THỊ NGỌC Y 57 tuổi Nữ
2. Địa chỉ: Châu Văn Liêm- Ô Môn- Cần Thơ
3. Nghề nghiệp: nội trợ
4. Vào viện lúc: 10 giờ 40 phút, ngày 20 tháng 01 năm 2011

II. PHẦN CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: ăn uống kém kéo dài

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân thường cảm thấy mệt mỏi, ăn uống kém, mỗi bữa ăn khoảng 1-2 chén cơm, ngày ăn 2 lần, ăn uống kém ngày càng tăng, bệnh nhân ăn ít dần, cách nhập viện 2 tuần bắt đầu xuất hiện nôn ói sau ăn, nôn ra thức ăn làm bệnh nhân không muốn ăn, khoảng 1 tuần nay bệnh nhân chỉ ăn khoảng nửa chén cháo mỗi ngày, bệnh nhân không đau bụng, không tiêu chảy, có điều trị tư, bệnh không giảm, sụt khoảng 10 kg trong vòng 2 tháng, ngày càng ăn uống kém nên đến khám và nhập viện BVĐKTP Cần Thơ.

3. Tiền sử:

a. Bản thân:

 Chưa ghi nhận bệnh lý nội- ngoại khoa trước đây
 Kinh tế gia đình trung bình

b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý tương tự.

4. Tình trạng lúc nhập viện:

 Bệnh nhân tỉnh táo, vẻ mặt mệt mỏi
 Da niêm hồng nhợt
 Tổng trạng gầy
 Bướu giáp to độ II, thùy trái
 Sinh hiệu : mạch 90 l/ph, nhiệt độ 37oC, huyết áp 110/80 mmHg, nhịp thở 20 l/ph
 Khối u vùng thượng vị lệch (P) to vừa, kém di động, không đau
 Bụng mềm, chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

5. Chẩn đoán lâm sàng: TD u dạ dày

 Xử trí:
 Lactate Ringer 500ml TTM XL g/ph
 Glucose 10% 500ml
 Nospa 40mg 1 ống TB TTM XL g/ph.

 Diễn tiến bệnh phòng:
N1-N8:
 Bệnh nhân tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi
 Da niêm hồng nhạt
 Than đau nhẹ vùng thượng vi
 Ăn uống kém, khoảng nửa chén cháo/ ngày
 Nôn ói sau ăn
 Uống 400-500ml/ngày
 Tiểu vàng trong, 400ml/ngày
 Khối u vùng thượng vị lệch (P) to vừa, kém di động,
 Ấn đau nhẹ thương vị.

6. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả:

 ECHO bụng tổng quát:

Bụng không dịch
Gan, mật, tụy, lách bình thường
Vùng thượng vị có một khối echo Kocard KT 83 x 28 mm, có thành echo kém dầy khoảng 12 mm, không đếu, xung quanh có vài cấu trúc echo kém hình bầu dục KT 10-14mm
Hai thận bình thường
Bàng quang không nước tiểu
Các quai ruột, vùng bẹn: không mô tả

Kết luận:

Khối u dạng đường tiêu hóa vùng thượng vị
Hạch ổ bụng

 MSCT16: ( không và có tiêm cản quang

Dạ dày: giãn to, vùng hang môn vị có hình ảnh nhiễm cứng và dày thành không đều 14-20mm gây hẹp môn vị không hoàn toàn. Sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, vùng tổn thương này tăng quang. Thâm nhiễm mô mở và có nhiều hạch phì đại # 11-14mm xung quanh vùng hang môn vị.
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

Kết luận:

Nghĩ đến K vùng hang môn vị
Nhiều hạch ổ bụng.

 Công thức máu : HC 4,43 triệu/mm3, Hb 12g/dl, Hct 37% ; BC 7600/mm3, N 78% ; L: 12,3%; TC 282 000/mm3
 Sinh hóa máu :Ure 3 mmol/l, Creatinine 60 micromol/l, AST 72 UI/L, ALT 31 UI/L, Glucose 4 mmol/l, Protid máu 51 g/l, Albumin 30 máu g/l, BiTP 8 micromol/l, Bi TT 3 micromol/l, Bi GT 5 micromol/l,
( 20.01.2011) Na 131 mmol/l, K 2,8 mmol/l, Cl 84 mmol/l, Calci 2,1 mmol/l
XT: KCl 10% 2 ống pha với dịch truyền TTM
( 22.01.2011) Na 132 mmol/l, K 3,4 mmol/l, Cl 91 mmol/l, Calci 2,2 mmol/l
( 24.01.2011) Na 134 mmol/l, K 3,7 mmol/l, Cl 94 mmol/l, Calci 2 mmol/l

 TP 93%, aPTT 29,3s, Fibrinogen 3,42g/l

 ECG: T âm, nhọn, đối xứng ở DII, DIII, aVF
Kết luận: thiếu máu cục bộ cơ tim.

 ECHO tim:
Giảm động vùng vách ngăn
Các buồng tim trong giới hạn bình thường
EF 60%
Hệ van bình thường PAPs 19mmHg
E/A > 1

 FT3 1,81 pg/ml FT4 1,2 ng/dl TSH 0,36 mIU/ml

 Siêu âm tuyến giáp:
Thùy phải: cao 40 mm dày 14 mm ngang 16 mm
Chủ mô có một nhân echo kém kt 10 x 5 mm
Thùy trái: cao 46 mm dày 22 mm ngang 31 mm
Chủ mô có một nang echo kém kt 38 x 16 mm, thành dày 03 mm
Không thấy hạch vùng cổ hai bên
Kết luận
Bướu giáp nhân 2 thùy ( thùy trái có thoái hóa nang)



7. Chẩn đoán trước mổ:

K dạ dày/ thiếu máu cơ tim + bướu giáp nhân 2 thùy

Bệnh nhân đã được chỉ định mổ cấp cứu trì hoãn vào lúc 10 giờ 40 phút, ngày 28 tháng 01 năm 2011 ( sau nhập 9 ngày) với:
 PPPT: cắt 4/5 dạ dày
 PPVC: mê nội khí quản.

 Tường trình phẫu thuật :

 Mê nội khí quản
 Mổ đường giữa trên rốn kéo dài qua rốn, ổ bụng sạch, dạ dày dãn to, hang vị có 1 khối u gây hẹp môn vị, xâm lấn khỏi thanh mạc dính vào mạc treo đại tràng ngang, nhiều hạch dọc theo cuống gan, quanh tụy
 Xử trí: cắt 4/5 dạ dày, 1 phần mạc treo đại tràng ngang, gần hết các hạch dọc cuống gan, bờ cong nhỏ và dọc động mạch lách
 Đóng mỏm tá tràng- nối vị tràng trước đại tràng ngang
 Lau sạch ổ bụng
 Đóng lại mạc treo đại tràng ngang
 Dẫn lưu dưới gan
 Đóng bụng 2 lớp
 Lấy mẫu mô gởi giải phẫu bệnh.

 CHẨN ĐOÁN SAU MỔ: Hẹp môn vị do K hang vị (T3N1Mx)/ thiếu máu cơ tim + bướu giáp nhân 2 thùy

 Thuốc sau mổ :
 Lactate Ringer 2000ml TTM XL g/ph
 Glucose 10% 500ml TTM XL g/ph
 Haginat 750mg 01 lọ x 2 TMC
 Pomulin 300mg 01 lọ x 2 TMC
 Pha chung: Marcain 0,5 % 20ml, NatriClorua 0,9% 40ml, Fentanyl 100mg 02 ống, bơm điện qua Catheter ngoài màng cứng 4ml/h
 Hút đàm
 Thở oxy 4l/phút

Diễn biến sau mổ:

Bệnh nhân tỉnh sau mổ 1 giờ
Hậu phẫu ngày 1 :
 Bệnh nhân tỉnh, lừ đừ
 Da niêm hồng nhạt
 Than đau vết mổ
 Chưa trung tiện
 Ống dẫn lưu ra 20 mldịch hồng
 Sond tiểu ra 1000ml/20 giờ, vàng trong
 Vết mổ khô, chân chỉ không đỏ
 Bụng mềm, ấn đau quanh vết mổ.

III. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 13 giờ 30 phút ngày 29 tháng 01 năm 2011

( hậu phẫu ngày 2), ghi nhận:

1. Tổng trạng:

 Bệnh nhân tỉnh, lừ đừ
 Da niêm nhợt
 Tổng trạng gầy
 Sinh hiệu: mạch 90 l/ph, nhiệt độ 37oC, huyết áp 110/80 mmHg, nhịp thở 20 l/ph
 Tuyến giáp to độ II bên trái.

2. Khám bụng:

 Bụng thon, di động theo nhịp thở
 Vết mổ đường dọc giữa #12cm khô, chân chỉ không đỏ, không rỉ dịch, không phù nề
 Bụng gõ trong
 Bụng mềm, ấn đau nhẹ quanh vết mổ
Gan lách sờ không chạm.



3. Khám tim mạch:

 T1,T2 đều rõ, tần số 90 chu kỳ/phút
 Không âm thổi.

4. Khám phối:

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 Rì rào hai bên phế trường, không ran.

5. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

IV TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 57 tuổi vào viện vì lý do ăn uống kém kéo dài. Được chẩn đoán ( sau mổ) hẹp môn vị do K hang vị/ thiếu máu cơ tim + bướu giáp nhân 2 thùy và được chỉ định mổ cấp cứu trì hoãn với phương pháp cắt 4/5 dạ dày. Hậu phẫu ngày 2 ghi nhận:
 Bệnh nhân tỉnh, lừ đừ
 Da niêm nhợt
 Sinh hiệu ổn, không sốt
 Than đau vết mổ
 Chưa trung tiện
 Ống dẫn lưu ra ít dịch hồng
 Vết mổ đường đường dọc giữa qua rốn dài 12cm khô, chân chỉ không đỏ, không rỉ dịch, không phù nề, ấn đau nhẹ quanh vết mổ
 Tuyến giáp to độ II bên trái

Kết luận: Hậu phẫu ngày 2 hẹp môn vị do K hang vị (T3N1Mx)/ thiếu máu cơ tim + bướu giáp nhân 2 thùy ổn

V HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO:

1. Theo dõi, chăm sóc:

Theo dõi:
 Dấu hiệu sinh tồn mỗi ngày
 Tình trạng bụng
 Tình trạng tiêu tiểu, trung tiện
 Nhiễm trùng vết mổ
 Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh nếu ác tính nên đánh giá tổng quát khả năng di căn ở nơi khác.

Chăm sóc:
 Thay băng vết mổ hàng ngày tránh nhiễm trùng vết mổ, cắt chỉ vào ngày thứ 7 sau mổ
 Rút sond tiểu sau khi bệnh nhân có cảm giác mắc tiểu (không lưu quá 72 giờ)
 Vệ sinh thân thể sạch sẽ
 Vận động nhẹ nhàng, sau 3 ngày có thể ngồi dậy, đi lại sau 7 ngày
 Nếu diễn tiến tốt có thể cho xuất viện sau 7 ngày.



2. Dinh dưỡng:

 Tạm nhịn ngày đầu
 Bổ sung năng lượng qua đường tĩnh mạch
 Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng sau khi trung tiện được.

3. Thuốc:

 Dịch truyền (ngưng sau khi bệnh nhân ăn uống, trung tiện được)
 Tiếp tục kháng sinh đủ 7 ngày
 Giảm đau giảm bậc
 Chống stress
 Thuốc tim mạch (theo chuyên khoa khi bệnh nhân uống được).

Cụ thể:
 Lactate Ringer 500ml x 2 TTM XL g/ph
 Glucose 10% 500ml TTM XL g/ph
 Lipofundin 10% 500ml TTM XXX g/ph
 Haginat 750mg 01 lọ x 2 TMC
 Morphin 100mg 1/2 ống x 3/ 8 giờ
 Omeprazol 40mg 01 ống x 2/ 8 giờ
 Imdur 30mg 01v(u)
 Betaloc 50mg 1/2v(u)

VI TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG

1. TIÊN LƯỢNG:

 Gần: khá vì hiện tại hậu phẫu ngày 2 chưa ghi nhận bất thường, chưa ghi nhận biến chứng sau mổ. Tuy nhiên do bệnh kéo dài một thời gian mới điều trị làm bệnh nhân suy kiệt, bệnh kèm theo ảnh hưởng đến khả năng hồi phục bệnh nhân. Cần theo dõi tình trạng trung tiện của bệnh nhận để cho ăn sớm
 Xa: trung bình vì cắt 4/5 dạ dày ảnh hưởng đến việc ăn uống của bệnh nhân sau này, K dạ dày có khả năng di căn nhưng chưa phát hiện hết, bệnh kèm theo ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân.

2. DỰ PHÒNG:

 Chăm sóc tốt vết mổ phòng nhiễm trùng
 Vận động nhẹ nhàng tránh tắc ruột sau mổ
 Sau khi trung tiện được, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, giàu chất xơ, uống nhiều nước (2l/ngày) đề phòng táo bón
 Hạn chế làm việc gắng sức
 Đến cơ sở y tế khi có các dấu hiệu: khối phồng, đau bụng, sốt, đau nơi vết mổ,..

VII NHẬN XÉT:

K dạ dày là bệnh hay gặp, triệu chứng âm thầm, khó phát hiện từ đầu
Về phía bệnh nhân: chưa có ý thức tốt trong việc phòng và chữa bệnh, không đến cơ sở y tế khám bệnh sớm khi phát hiện bệnh, khi suy kiệt nhiều mới đến khám
Về phía bệnh viện:
 Chỉ định phẫu thuật hợp lý, ngay sau khi có các xét nghệm. Bệnh nhân nằm viện 8 ngày mới phẫu thuật cũng hợp lý để hồi sức trước mổ vì điều trị hẹp môn vị là ngoại khoa cấp cứu trì hoãn
 Bệnh nhân được chăm sóc, theo dõi sau mổ hợp lý

11 - 10 - 2012 Bệnh án 4 : áp xe ruột thừa

[You must be registered and logged in to see this link.]



Down [You must be registered and logged in to see this link.]