PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM HỌNG

1. Đại cương
- Nói đến viêm họng chủ yếu là nói đến viêm ở họng miệng.
- Viêm họng cấp tính tức là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amiđan (A) khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp với viêm amiđan đáy lưỡi. Do đó, hiện nay người ta có xu hướng nhập lại thành viêm họng - viêm amiđan cấp.
Trong lúc đó viêm họng mạn tính và viêm amiđan mạn tính vẫn là hai vấn đề riêng biệt.
2. Giải phẫu và sinh lý của họng
2.1. Giải phẫu họng
Họng là ngã tư giữa đường ăn và đường thở, là nơi rất thuận lợi cho các yếu tố ngoại lai, virus và vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể.
2.2. Sinh lý:
Họng có các chức năng: nuốt, thở, phát âm, nghe và bảo vệ. Chức năng bảo vệ của họng có được nhờ vòng bạch huyết Waldeyer: tạo ra miễn dịch tế bào nhờ vào các lymphocyte T, tạo ra miễn dịch thể dịch nhờ vào các lymphocyte B gây chuyển dạng tương bào sản xuất ra các globulin miễn dịch G.A.M.D.E.
3. Phân loại các thể bệnh của viêm họng
3.1. Viêm họng cấp tính
3.1.1. Viêm họng đỏ cấp và viêm họng đỏ cấp có bựa trắng
Chiếm 90% các viêm họng cấp.
3.1.1.1. Do vi khuẩn
Chiếm 20 - 40% gồm:
- Liên cầu ( tan huyết nhóm A, B, C, G)
- Haemophilus influenzae.
- Tụ cầu vàng.
- Moraxella catarrhalis.
- Vi khuẩn kị khí.
3.1.1.2. Do virus
Chiếm 60 - 80% gồm:
- Adénovirus.
- Virus cúm.
- Virus para - influenzae.
- Virus Coxsakie nhóm A hoặc B trong đó nhóm A gây viêm họng có bóng nước Herpangine.
- Virus Herpès gây viêm họng có bóng nước nhưng gây viêm miệng nhiều hơn ở họng.
- Virus Zona gây viêm họng có bóng nước Zona.
- Virus E.B.V gây bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn có thể cho bệnh cảnh lâm sàng của mọi thể viêm họng.
3.1.2. Viêm họng loét
Chiếm 5% và thường bị 1 bên.
3.1.2.1. Một bên
- Viêm họng cấp Vincent.
- Săng giang mai.
- Cần phân biệt với ung thư biểu mô amiđan.
3.1.2.2. Hai bên
- Bệnh bạch cầu cấp.
- Bệnh mất bạch cầu hạt.
3.1.3. Viêm họng giả mạc
Chiếm 2 - 3% nhưng phải nghĩ đến viêm họng bạch hầu.
3.2. Viêm họng mạn tính
Gồm 4 thể như sau:
- Viêm họng mạn tính sung huyết đơn thuần.
- Viêm họng mạn tính xuất tiết.
- Viêm họng mạn tímh quá phát.
- Viêm họng teo.
4. Viêm họng cấp tính
Là bệnh rất thường gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thời tiết thay đổi. Bệnh có thể xuất hiện riêng biệt hoặc đồng thời với viêm VA, viêm amiđan, viêm mũi, viêm xoang v.v... hoặc trong các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi...
Trong viêm họng cấp, chúng ta nghiên cứu chủ yếu là viêm họng đỏ cấp, viêm họng bạch hầu do tính chất thường gặp và các sự trầm trọng của các biến chứng của chúng.
4.1. Viêm họng đỏ cấp
Chiếm 90% viêm họng cấp.
4.1.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân do virus là chủ yếu, chiếm 60-80%, gồm Adénovirus, virus cúm, virus para-influenzae, virus Coxsakie, virus Herpès, virus Zona, EBV.
Nguyên nhân do vi khuẩn chiếm 20-40%, gồm liên cầu ( tan huyết nhóm A (còn các nhóm B, C, G ít gặp), Haemophilus influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella Catarrhalis, vi khuẩn kị khí. Các vi khuẩn Neiseria, phế cầu, Mycoplasme rất hiếm gặp.
Nguyên nhân bệnh sinh của viêm họng như sau: Do thời tiết thay đổi, nhất là về mùa lạnh. Viêm họng đỏ cấp thường bắt đầu bằng sự nhiễm virus. Sau đó do độc tố của virus, cấu trúc giải phẫu của amiđan và sức đề kháng của cơ thể đã gây nên sự bội nhiễm các tạp khuẩn khác, thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy hiểm là loại liên cầu khuẩn tan huyết ( nhóm A.)
Bệnh lây lan bằng nước bọt, nước mũi.
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thường xảy ra đột ngột.
4.1.2.1. Triệu chứng toàn thân
Sốt vừa 38 - 390 hoặc sốt cao, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy, mệt mỏi, kém ăn.
4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng
- Đau họng nhất là khi nuốt, kể cả chất lỏng. Khi nuốt, ho, nói thì đau nhói lên tai.
- Có thể ho từng cơn, ho khan hoặc ho có đờm nhầy.
- Giọng nói mất trong và có thể khàn tiếng nhẹ.
- Thường có kèm theo chảy mũi nhầy và tắc mũi.
4.1.2.3. Triệu chứng thực thể
- Toàn bộ niêm mạc họng đỏ, xuất tiết. Tổ chức bạch huyết ở thành sau họng đỏ mọng và có những mao mạch nổi rõ.
- Hai amiđan khẩu cái cũng sưng to đỏ, có khi có những chấm mủ trắng hoặc lớp bựa trắng (như bựa cháo trắng) phủ trên bề mặt A.
- Trụ trước và trụ sau cũng đỏ.
- Có hạch góc hàm sưng nhẹ và hơi đau.
- Khám mũi thấy niêm mạc sung huyết và hốc mũi đọng xuất tiết nhầy.
4.1.3. Tiến triển
Nếu là do virus, bệnh thường kéo dài 3-5 ngày thì tự khỏi, các triệu chứng giảm dần. Nếu là do vi khuẩn bội nhiễm, đặc biệt là liên cầu, bệnh thường kéo dài ngày hơn và đòi hỏi một sự điều trị kháng sinh có hệ thống để tránh các biến chứng.
4.1.4. Cận lâm sàng: Huyết học đa thông số, TPTNT, X-quang.
4.1.5. Biến chứng
- Biến chứng tại chỗ: Viêm tấy hoặc áp xe quanh A. Viêm tấy hoặc áp xe các khoảng bên họng. áp xe thành sau họng ở trẻ nhỏ 1-2 tuổi. Viêm tấy hoại thư vùng cổ rất hiếm gặp nhưng tiên lượng rất nặng.
- Biến chứng lân cận: Viêm thanh khí phế quản, viêm phổi. Viêm tai giữa cấp. Viêm mũi viêm xoang cấp.
- Biến chứng xa: Đặc biệt nếu là do liên cầu tan huyết có thể gây viêm thận, viêm khớp, viêm tim, choáng nhiễm độc liên cầu hoặc cá biệt có thể nhiễm trùng huyết.
4.1.6. Điều trị:
Mọi viêm họng đỏ cấp đơn thuần hoặc có chấm mủ trắng hoặc bựa trắng trên bề mặt amiđan, xuất hiện ở bệnh nhân trên 3 tuổi đều phải được điều trị như một viêm họng đỏ cấp do liên cầu khi không có xét nghiệm định loại virus hoặc vi khuẩn.
1. Kháng sinh:
 Nhóm beta lactam:
- Iba-mentin 250mg/Acid cluvulanic 31,25mg:
Người lớn: 250 – 500mg/ lần x 3 lần/24 giờ.
Ở trẻ em dưới 40kg cân nặng: 20mg/kg/ngày, chia 3 lần
- Amoxicilin 250mg dạng gói
Trẻ em dưới 20kg cân nặng: 20 – 40mg/kg/ngày
- Amoxicilin 500mg dạng viên
Người lớn: 1000mg/ lần x 2 hoặc 3 lần /ngày
Trẻ em: 40 – 60mg/kg/ngày, chia 3 lần
- Cephalecin:
Người lớn: 50 – 80mg/kg/24 gio72, chia 2 hoặc 3 lần
Trẻ em < =12 tuổi: 30 – 50mg/kg/24 giờ, ngày uống 2 hoặc 3 lần
 Nhóm macrolide:
- Erythromycin 500mg
Người lớn: Từ 1 – 2g/ngày, chia làm 2 – 4 lần.
Trẻ em: Từ 30-50mg/kg cân nặng/ngày, chia 2 – 4 lần.
- Roxithromycin 150mg: Dùng trước các bữa ăn trong ngày
Người lớn: 300mg/ngày, chia làm 2 lần sáng và tối
Trẻ em: Từ 5 – 8mg/ngày, chia làm 2 lần (không dùng quá 10 ngày)
- Clarythromycin 250mg:
Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: 250mg x 2 lần/ ngày, điều trị 7 ngày
2. Kháng viêm:
- Alphachymotrypcin 4,2mg: 2 – 4 viên/ngày
- Prednisolon 5mg: Từ 1 – 2mg/kg/ ngày, uống sau bữa ăn.
3. Điều trị tại chỗ:
- Xông họng: 1 ống Gentamycin 80mg pha với 1 ống Dexamethason, xông ngày 1 – 2 lần.
- Dung dịch Cineline: xúc miệng ngày 3 – 4 lần.
- Tyrotab ngậm ngày từ 2 – 4 viên.
4. Hạ sốt, giảm đau: truyền dịch, paracetamol, aspirin...
5. Nâng đỡ cơ thể: yếu tố vi lượng, sinh tố, vitamin...
Chú ý: Khi viêm họng đỏ cấp thể nặng hoặc đã có biến chứng cần chuyển đến chuyên khoa kịp thời.
4.2. Viêm họng có giả mạc
Chiếm 2-3% viêm họng cấp. Trước hết phải nghĩ đến viêm họng bạch hầu, là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Klebs-Loefler gây nên, có đặc điểm là viêm họng cấp có giả mạc lan rộng, có phản ứng hạch và toàn thân có hội chứng nhiễm độc. Bệnh hay gặp ở trẻ em từ 1-7 tuổi và có thể gây tử vong.
Vi khuẩn bạch hầu có 2 độc tố: ngoại độc tố tạo giả mạc, nội độc tố gây nhiễm độc cơ tim.
Bệnh có các thể lâm sàng khác nhau, gồm thể thông thường, thể phối hợp và thể ác tính.
4.2.1. Triệu chứng
4.2.1.1. Triệu chứng toàn thân
Thường thể hiện bằng 2 hội chứng lớn là nhiễm độc và nhiễm khuẩn. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em, sốt vừa 38-380 5, người mệt mỏi, da xanh, biếng ăn, biếng chơi, có khi mệt lã, mạch yếu có khi không đều, đái ít, nước tiểu đỏ, có thể có Albumin niệu. ở thể ác tính, trẻ sốt cao, vật vã, xanh tái, dẫn tới mê sảng.
4.2.1.2. Triệu chứng cơ năng
Đau họng lúc đầu nhẹ sau tăng dần. Chảy nước mũi nhầy, có khi lẫn máu. Nếu giả mạc lan xuống hạ họng hoặc thanh quản, em bé có ho, khàn tiếng, khó thở thanh quản nặng dần.
4.2.1.3. Triệu chứng thực thể
Khám họng thấy giả mạc mỏng hoặc dày, trắng hoặc xám, có khi xám đen phủ trên mặt amiđan, lan đến các trụ, có khi đến tận lưỡi gà và thành sau họng. Giả mạc rất dính khó bóc, dễ chảy máu và không tan trong nước, lấy đi giả mạc hình thành lại rất nhanh. Trước bệnh nhân có giả mạc như vậy, nhất thiết phải quệt để soi tươi và nuôi cấy tìm vi khuẩn bạch hầu.
4.2.2. Tiến triển
Thường là nặng cần phải điều trị kịp thời. ở thể nhẹ, nếu điều trị có thể khỏi nhanh chóng. ở thể nặng, có thể chết trong vài ngày do nhiễm độc. Dù được điều trị tích cực bạch hầu họng cũng có thể lan xuống thanh quản làm bệnh nhân khó thở có thể tử vong.
4.2.3. Cận lâm sàng:
Huyết học đa thông số, TPTNT, sinh hóa,
X-quang: Ngực thẳng, Blondeau, Hirtz, Schuler.
Siêu âm tổng quát.
4.2.4. Biến chứng
Viêm họng bạch hầu có thể gây ra nhiều biến chứng, nhất là ở thể nặng.
4.2.3.1. Biến chứng do lan rộng
- Bạch hầu thanh quản.
- Phế quản phế viêm.
- Bạch hầu mũi.
- Bạch hầu tai, hiếm gặp.
4.2.3.2. Biến chứng do nhiễm độc
- Viêm cơ tim.
- Viêm thượng thận.
4.2.3.3. Biến chứng thần kinh
Độc tố bạch hầu gây liệt các dây thần kinh (viêm đa dây thần kinh).
- Liệt màn hầu.
- Liệt họng.
- Liệt các dây thần kinh vận nhãn.
- Liệt các chi, thường liệt cơ duỗi bàn chân.
4.2.4. Điều trị
 Kháng sinh:
- Ampicilin 1000mg:
Người lớn: 250 – 500mg/8 giờ ( IM/IV)
Trẻ em < 20kg: 20 – 40mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạ
- Cefotaxim 1g:
Người lớn: Từ 2 – 6g/24 giờ ( IM/IV)
Trẻ em <= 12 tuổi và 50kg cân nặng: Từ 50 – 100mg/ ngày chia 2 – 4 lần. ( IM/IV)
- Gentamycin 80mg:
Người lớn: từ 2 – 5mg/ngày, chia 2 lần
Trẻ em: từ 1,2 – 2,4mg/kg/ngày, chia 2 – 3 lần (không dùng quá 14 ngày)
 Kháng viêm:
- Prednisolon 5mg: từ 1 – 2mg/kg/ngày.
 Điều trị tại chỗ: Giống viêm họng cấp.
 Hạ sốt, giảm đau: Truyền dịch, paracetamol, diazepam...
 Nâng thể trạng: Nghỉ ngơi tuyệt đối, vitamin...
Chú ý: Đối với viêm họng bạch hầu, cần chuyển ngay đến chuyên khoa để điều trị.
5. Viêm họng mạn tính
Là một bệnh rất thường gặp, nam nhiều hơn nữ.
5.1. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
- Do viêm mũi, viêm xoang gây tắc mũi phải thở miệng đồng thời mũi chảy xuống ở thành sau họng gây viêm họng.
- Do môi trường: Hít thở không khí bụi hữu cơ, vô cơ, nóng khô, hơi hóa chất.
- Do thói quen: hút thuốc, uống rượu.
- Do bệnh dị ứng, bệnh gout, trào ngược dạ dày thực quản, viêm đại tràng, viêm gan.
5.2. Triệu chứng
5.2.1. Triệu chứng toàn thân
Có thể rất nghèo nàn. Thường hay có những đợt tái phát viêm họng cấp khi bị lạnh, cảm mạo, cúm... thì lại xuất hiện sốt, mệt mỏi, đau rát họng.
5.2.2. Triệu chứng chức năng
Có cảm giác ngứa, vướng trong họng hoặc khô rát, nóng trong họng, thường phải khạc nhổ luôn, ra ít đờm nhầy. Có khi có cảm giác như có dị vật ở trong họng, khi nuốt chạy lên, chạy xuống hay như có khối u bất thường, hoặc như thở hụt hơi khó chịu (thường gọi là loạn cảm họng).
5.2.3. Triệu chứng thực thể
Theo giai đoạn tiến triển có thể chia làm 4 loại:
- Viêm họng mạn tính sung huyết đơn thuần: Niêm mạc họng đỏ, nổi nhiều tia mao mạch máu.
- Viêm họng mạn tính xuất tiết: Niêm mạc họng đỏ bầm, nổi nhiều tia mao mạch máu. Thành sau họng có tăng xuất tiết dịch nhầy bám vào niêm mạc.
- Viêm họng mạn tính quá phát: Niêm mạc họng đỏ bầm và dày lên. Thành sau họng có tổ chức bạch huyết phát triển mạnh làm cho niêm mạc họng gồ lên thành từng đám xơ hóa to nhỏ không đều, màu hồng hoặc đỏ. Tổ chức bạch huyết quá phát có khi tập trung thành một dãi gồ lên ở phía sau và dọc theo trụ sau của amiđan trông như một trụ sau thứ hai, gọi là “trụ giả”. Loại nầy còn gọi là viêm họng hạt.
- Viêm họng teo: Niêm mạc họng teo dần, những tuyến nhầy dưới niêm mạc cũng teo đi làm cho niêm mạc họng từ đỏ thẩm biến thành màu hồng rồi nhợt nhạt, khô và đọng những vảy mỏng, vàng, khô bám vào từng chỗ. Niêm mạc họng trở thành mỏng, các trụ sau cũng teo nhỏ lại làm cho họng trở nên rộng hơn. Viêm họng teo thường là viêm họng do nghề nghiệp, hoặc ở người già hoặc ở những người bị trĩ mũi.
5.3. Cận lâm sàng:
Huyết học đa thông số
X-quang: Ngực thẳng, Blondeau, Hirtz, Schuler.
5.3. Điều trị
Đòi hỏi kết hợp nhiều yếu tố sau:
5.3.1. Điều trị nguyên nhân
Điều trị viêm mũi, viêm xoang, viêm A, viêm VA, ... nếu có. Giảm bớt các kích thích hút thuốc lá, uống rượu. Tổ chức phòng hộ lao động tốt.
5.3.2. Điều trị tại chỗ
Nhỏ mũi. Rửa mũi. Khí dung họng. Thể viêm họng xuất tiết có thể chấm Glycerine Iode. Thể viêm họng teo: bôi họng, súc họng bằng các thuốc kích thích (loại có iốt loãng, thuốc dầu), hoặc bằng nước khoáng.
5.3.3. Điều trị toàn thân
- Thay đổi thể trạng: Điều trị nước suối, thay đổi điều kiện khí hậu, môi trường sinh hoạt, làm việc nếu có thể.
- Uống vitamine C, A, D.
5.3.4. Điều trị triệu chứng
Thuốc làm lỏng chất nhầy như: Bromhexin 8mg,
Thuốc kháng viêm: Alphachymotrypsin, Alpha seratidasin
Thuốc chống dị ứng: Promethazin,cetirizin, chlorapheniramin…
Thuốc giảm ho: Vacotob, terpincodein…
6. Dự phòng viêm họng
- Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng của cơ thể, bảo vệ môi trường trong sạch.
- Phòng hộ lao động tốt. Bỏ thuốc lá và rượu. Vệ sinh răng miệng tốt. Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em. Điều trị triệt để các bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm amiđan,...
- Khi bị viêm họng, phải điều trị sớm và triệt để để tránh các biến chứng.
- Theo dõi tốt và hạn chế các di chứng do các biến chứng của viêm họng gây ra.
7. Chăm sóc:
- Chế độ ăn mềm, lỏng, tránh các thức ăn tanh hôi, cay, uống nhiều nước.
- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, hầu họng
8. Tiêu chí ra viện:
- Không còn các triệu chứng toàn thân và tại chỗ. Người tỉnh táo, ăn ngủ được.
- Hết sốt, không còn đau họng và đau đầu.
- Họng sạch, không còn mủ hoặc màng trắng.
- Xét nghiệm CTM: Bạch cầu giảm hoặc trở về giá trị bình thường.