I.Đại cương

Băng huyết sau sinh (BHSS) hiện nay vẫn còn là một trong những tai biến sản khoa đứng hàng đầu gây tử vong mẹ trên thế giới và Việt Nam. Mặc dù các điều kiện cơ sở y tế ngày càng được nâng cao, chất lượng về máy móc và trình độ của đội ngũ cán bộ y tế đã tiến bộ vượt bậc so với nhiều thập niên trước, nhưng BHSS vẫn còn là một tai biến đáng sợ đối với các bác sĩ sản khoa.

Mỗi năm, trên toàn cầu có khoảng 515.000 phụ nữ tử vong trong quá trình mang thai và sinh nở, trong đó 130.000 phụ nữ chảy máu cho đến chết trong khi sinh. Theo WHO thống kê năm 1998, có 100.000 ca tử vong mỗi năm do BHSS, chiếm 25% tử vong mẹ. Ở Mỹ, theo Chichakli và cộng sự, năm 1999, BHSS chiếm 30% các nguyên nhân gây tử vong của mẹ, còn theo thống kê của Bonnar (năm 2000), đó là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Mỹ từ năm 1985 đến 1996. Đối với các thai phụ không được hưởng các điều kiện tốt về chăm sóc sức khỏe sinh sản ban đầu cũng như trong quá trình sinh nở, thì tỉ lệ tử vong do BHSS lên đến 40% (theo Nagaya và cộng sự, năm 2000).

Còn tại Việt Nam, theo nhiều tác giả, tỉ lệ BHSS chiếm từ 3%-8% tổng số sinh.

Theo thống kê năm 2002 của Vụ bảo vệ bà mẹ trẻ em, trong danh mục 5 tai biến sản khoa của toàn quốc, BHSS là tai biến thường gặp nhất (chiếm 50%) và cũng là nguyên nhân gây tử vong cao nhất (chiếm 78,8%).

Theo tiến sĩ Vũ Thị Nhung, giám đốc Bệnh viện Hùng Vương (TP.HCM): "Trong số khoảng 30.000 sản phụ sinh tại Bệnh viện Hùng Vương mỗi năm, băng huyết sau sinh chiếm tỷ lệ từ 1,5%-2%, trong đó có 35% phải truyền máu". Còn theo bác sĩ Huỳnh Thị Thanh Thủy - phó giám đốc Bệnh viện Từ Dũ (TP.HCM): "Băng huyết sau sinh là một trong năm tai biến sản khoa thường gặp, chiếm tỷ lệ từ 2%-10% tổng số ca. Khảo sát trong nhiều năm liền tại Bệnh viện Từ Dũ, mỗi năm có ít nhất 100 trường hợp sản phụ bị băng huyết sau sinh trong tình trạng nặng".

II.Định nghĩa

BHSS có thể được định nghĩa theo nhiều cách khác nhau, là khi lượng máu chảy từ đường sinh dục trong vòng 24 giờ sau sinh là:

hoặc > 500 ml
hoặc máu mất > 1% trọng lượng cơ thể hoặc > 10% Hct
hoặc lượng máu mất bất kỳ có ảnh hưởng đến huyết động học
Mức độ nặng của BHSS không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất, mà còn phụ thuộc rất nhiều vào thể trạng của sản phụ trước khi bị băng huyết. Trên thế giới, người ta thường lấy chuẩn mất máu bằng hoặc hơn 500 ml máu trong vòng 24 giờ sau sinh để chẩn đoán BHSS. Tuy nhiên, tại Việt Nam, đa phần sản phụ thường bị thiếu máu trước đó do nhiều nguyên nhân khác nhau như dinh dưỡng kém, nhiễm ký sinh trùng, không bù đủ sắt sau hành kinh hoặc lúc mang thai… nên chỉ cần mất thêm một lượng máu dù chỉ 200-300 ml, cũng có thể đưa đến rối loạn huyết động. Vì vậy, kinh nghiệm phán đoán và nhận định để đề phòng BHSS của các bác sĩ Việt Nam càng cần phải nhạy bén hơn nữa, sao cho phù hợp với thể trạng chung của sản phụ Việt Nam.

III.Sinh l‎ý bệnh

Ở thai kỳ đủ tháng, tử cung và nhau nhận trung bình 500-800 mL máu mỗi phút qua hệ thống mao mạch kháng lực thấp của chúng. Dòng chảy cao này sẽ khiến cho tử cung khi có thai nếu có chảy máu vì một bất thường nào đó về mặt sinh l‎ý sẽ bị mất máu đáng kể. Trong suốt thai kỳ, thể tích máu mẹ tăng khoảng 50%, giúp tăng khả năng chịu đựng của cơ thể đối với sự mất máu khi sinh.

Quá trình chuyển dạ gồm 3 giai đoạn: xóa mở cổ tử cung, sổ thai và sổ nhau. Sau khi sổ thai, tử cung co hồi lại để giảm thể tích. Do nhau không có tính đàn hồi nên sự thu nhỏ của tử cung sẽ làm cho nhau tróc ra một phần khỏi vị trí bám. Máu từ nơi nhau bám chảy ra tạo thành khối máu tụ sau nhau, và chính khối máu tụ này sẽ làm cho nhau tiếp tục bong ra. Các cơn co của tử cung sẽ từ từ tống nhau ra ngoài. Sau sổ nhau, tử cung sẽ bắt đầu tiến trình co thắt, các sợi cơ đan chéo của tử cung co rút ngắn lại sẽ siết các mạch máu của tử cung ở vị trí nhau bám như những nút thắt được gọi là các “nút thắt sinh lý” hay “nút thắt sống”. Tiến trình này cùng với cơ chế đông máu bình thường của cơ thể sẽ tạo thành các cục máu đông ở mạch máu giúp ngưng chảy máu.

Trong trường hợp tử cung không co hồi được hoặc nhau không tróc và số ra ngoài, băng huyết sẽ xảy ra. Đờ tử cung hoặc khả năng co hồi của tử cung giảm chiếm 80% các nguyên nhân gây băng huyết. Các nguyên nhân chính khác gồm có vị trí bám nhau bất thường hoặc sót nhau, rách mô hoặc mạch máu trong vùng chậu và đường sinh dục, và rối loạn đông máu.

IV.Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:

Có thể chia làm 4 nhóm lớn (4T):

1.Đờ tử cung (Tone): là nguyên nhân thường gặp nhất, nguy cơ cao ở các sản phụ:

-Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai to…
-Cơ tử cung kiệt sức: chuyển dạ nhanh, chuyển dạ kéo dài, tăng co lâu bằng oxytocin, đa sản…
-Nhiễm trùng ối: vỡ ối sớm, lâu…
-Cấu trúc tử cung bất thường: u xơ tử cung, nhau tiền đạo, tử cung dị dạng, có sẹo,…
-Suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, huyết áp cao trong thai kỳ,…
-Sử dụng các loại thuốc vô cảm đường toàn thân.
2.Sót nhau (Tissue): thường gặp trong các trường hợp:
-Bánh nhau phụ, cuống rốn ngắn, thể tích và diện tích nhau quá lớn như trong đa thai, phù nhau thai…
-Nhau bám bất thường: nhau cài răng lược, nhau bám đoạn dưới, nhau bám ở góc tử cung…
-Nhau dính vào lớp nội mạc một cách bất thường do viêm, teo bẩm sinh hay do nạo thai, u xơ dưới niêm mạc, nguyên nhân nội tiết…, gây cản trở hiện tượng tróc nhau sinh lý.
3. Sang chấn đường sinh dục (Trauma): do sinh nhanh, sinh thủ thuật, cắt tầng sinh môn quá rộng hoặc sâu, vỡ tử cung, lộn tử cung do thủ thuật bóc nhau thô bạo…Tuy nhiên, trong trường hợp không có các nguy cơ kể trên thì vẫn không được loại trừ cuộc sinh có sang chấn.
4.Rối loạn đông máu (Thrombosis):
-Bệnh lý đông máu di truyền hoặc mắc phải: Hemophilie, xuất huyết giảm tiểu cầu, xơ gan, điều trị thuốc kháng đông…
-Do nhau, thai: nhau bong non, thai lưu, tiền sản giật gây xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng HELLP, thuyên tắc ối…
Hiện nay, một nguyên nhân khác cũng có thể gây băng huyết sau sinh dù hiếm gặp là lộn tử cung (Traction) do kéo dây rốn quá mạnh trong thời kỳ sổ nhau.

Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp BHSS (90%) không có yếu tố nguy cơ trước đó. Các yếu tố nguy cơ xác định được thường gặp là con to, đa thai, đa sản, tăng co và chuyển dạ kéo dài.

V.Triệu chứng lâm sàng

Chảy máu từ đường sinh dục: lượng máu chảy ra ngoài có thể nhiều hoặc ít, máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm, máu cục hoặc máu loãng. Máu chảy ứ trong buồng tử cung làm tử cung tăng thể tích: đáy tử cung lên cao dần, tử cung to ra theo bề ngang, mềm nhão. Không thấy khối cầu an toàn trên xương vệ. Lượng máu đem cân được không phản ánh toàn bộ lượng máu sản phụ mất, vì vậy còn phải đánh giá tổng trạng của sản phụ.

Triệu chứng toàn thân: tùy thuộc lượng máu mất. Bảng dưới đây phân chia các mức độ bị ảnh hưởng toàn thân theo lượng máu mất đối với một sản phụ có các chỉ số về dòng hồng cầu trước đó bình thường:

MỨC ĐỘ SỐC
Còn bù Nhẹ Trung bình Nặng
Mất máu (ml) 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-3000
10-15% 15-25% 25-35% 35-45%

Thay đổi không giảm nhẹ giảm đáng kể giảm trầm trọng
HA tâm thu (mmHg)
80-100 70-80 50-70
Triệu chứng Hồi hộp Mệt lả Bức rứt trụy mạch
Chóng mặt Đổ mồ hôi Xanh tái ngáp cá
Tim nhanh Tim nhanh Thiểu niệu Vô niệu

VI.Biến chứng

Tùy thuộc vào mức độ mất máu và việc hồi sức, cầm máu có tích cực hay không, BHSS có thể gây ra nhiều biến chứng nặng nhẹ khác nhau:

- Choáng do giảm thể tích tuần hoàn, đưa đến suy thận, suy đa cơ quan và tử vong.

- Là yếu tố thuận lợi của nhiễm trùng hậu sản.

- Biến chứng lâu dài: thiếu máu, viêm tắc tĩnh mạch, hội chứng Sheehan (do hoại tử tuyến yên dẫn đến suy nhược, gầy ốm, rụng lông tóc, mất sữa, vô kinh), không thể có thêm con trong trường hợp phải cắt tử cung.

VII. Dự phòng BHSS

Để giảm được tần suất và tỉ lệ tử vong do băng huyết sau sinh, cần dự phòng băng huyết trước khi nó xảy ra. Do có đến 90% các trường hợp không có yếu tố nguy cơ trước đó gây BHSS, nên cần dự phòng cho tất cả các trường hợp sinh nở. Một số nguyên tắc dự phòng cần luôn nhớ bao gồm:

Tránh chuyển dạ kéo dài.
Phòng ngừa nhiễm trùng ối.
Sử dụng cẩn thận các loại thuốc tê, mê, giảm đau trong chuyển dạ.
Điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có.
Không thực hiện các thủ thuật giúp sinh nếu không có chỉ định rõ ràng hoặc khi chưa đủ điều kiện. Khi làm thủ thuật phải bảo đảm nhẹ nhàng, thực hiện đúng kỹ thuật.
Tìm nguyên nhân và xử trí ngay các trường hợp có cơn gò cường tính, cơn gò yếu…
Xử trí giai đoạn 3 tích cực. Hiện nay, việc tôn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý của tử cung sau giai đoạn sổ thai không còn thích hợp để phòng ngừa BHSS. Ngược lại, tổ chức Y tế thế giới và tổ chức USAID Hoa Kỳ đã khuyến cáo mọi trường hợp sau sinh cần được áp dụng biện pháp xử trí giai đoạn 3 tích cực (mức độ chứng cứ A): cho oxytocin tiêm bắp ngay sau khi đầu thai vừa sổ ra khỏi âm hộ. Sau khi thai sổ hoàn toàn, kẹp cắt dây rốn ngay, sau đó dùng một tay kéo dây rốn với lực vừa phải, tay còn lại để trên xương vệ đẩy đáy tử cung lên để vừa làm nhau bong vừa làm sổ nhau. Sau khi sổ nhau, xoa bóp đáy tử cung qua thành bụng để giúp tử cung co hồi tốt hơn.

[You must be registered and logged in to see this link.]
Sổ nhau tích cực

Kiểm tra nhau kỹ lưỡng, soát lòng tử cung ngay khi nghi ngờ có sót nhau.
Kiểm tra đường sinh dục nếu có thực hiện thủ thuật giúp sinh, kiểm tra tử cung nếu có vết mổ cũ.
Vận động sinh đẻ có kế hoạch.
Cung cấp sắt và acid folic trong suốt thai kỳ để phòng ngừa thiếu máu. Điều này sẽ giúp cho BHSS nếu có xảy ra sẽ ít gây ra các biến chứng nặng hơn.
Nhằm phòng ngừa các biến chứng nặng, nên theo dõi sát sản phụ ít nhất 6 giờ sau sinh để kịp thời phát hiện khi BHSS xảy ra, kịp thời tìm nguyên nhân và xử trí sớm.
[
VIII.Nguyên tắc xử trí BHSS

Khi BHSS xảy ra, cần nhanh chóng tiến hành các phương pháp cầm máu và hồi sức tích cực, vừa kết hợp kiểm tra nguyên nhân vừa tiến hành điều trị song song.

Hồi sức tích cực: cho sản phụ nằm đầu thấp, thở oxy, xoa bóp đáy tử cung qua thành bụng, đè động mạch chủ bụng để giảm lượng máu đến tử cung. Đảm bảo huyết động bệnh nhân ổn định. Theo dõi huyết áp, mạch, tri giác, nhịp thở, niêm mạc thường xuyên. Truyền dịch, truyền máu, tiểu cầu, yếu tố đông máu, thuốc vận mạch khi có chỉ định.

Xác định nguyên nhân gây BHSS và điều trị theo nguyên nhân. Lưu ý là có thể có nhiều nguyên nhân phối hợp gây băng huyết nên phải kiểm tra đường sinh dục một cách hệ thống và khám cả các cơ quan khác để không bỏ sót trường hợp do rối loạn đông máu. Việc xác định kịp thời nguyên nhân gây BHSS là vô cùng quan trọng, vì nó giúp cho người bác sĩ điều trị nhanh chóng xử trí nguyên nhân bên cạnh việc hồi sức chống sốc. Chỉ có loại bỏ được nguyên nhân thì mới có thể chấm dứt được chảy máu.

Có 3 loại thuốc co hồi tử cung là oxytocin, méthylergometrine và misoprostol. Với oxytocin, có thể vừa tiến hành kiểm tra đường sinh dục vừa cho truyền nhanh oxytocin. Còn đối với méthylergometrine, phải kiểm tra tử cung trước để chắc chắn không sót nhau mới được cho méthylergometrine, vì một khi đã cho thuốc, tử cung sẽ co hồi rất chặt và nếu có sót nhau sẽ không thể tiến hành bóc nhau qua ngả âm đạo để cầm máu. Trong trường hợp đã dùng oxytocin và méthylergometrine mà vẫn không hiệu quả, hoặc bệnh nhân có chống chỉ định với méthylergometrine (trong trường hợp tiền sản giật, sản giật, huyết áp cao), cần dùng thêm misoprostol, thường qua đường đặt hậu môn.

Cắt tử cung: là cứu cánh cuối cùng nhằm cứu tính mạng người mẹ. Có thể nghĩ đến phương pháp này đầu tiên trong trường hợp bệnh nhân đã đủ số con và lớn tuổi. Đối với những bệnh nhân còn trẻ tuổi, chưa đủ con, có thể dùng thuyên tắc mạch hoặc thắt động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị hai bên. Cắt tử cung chỉ có chỉ định tuyệt đối trong trường hợp nhau cài răng lược.