tham khao thong tin internet:



I. Đại cương

*Chấn thương sọ não - (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày.
*Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ mỉ, khám toàn diện để phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh. Và không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể, cột sống và tiết niệu.
* Sau khi khám phải trả lời được câu hỏi là: BN có phải mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?
* Trình tự các bước khám như sau:
+ Cách khám CTSN.
+ Phát hiện các thể bệnh.

II. Cách khám CTSN.

* Có 4 cách khám chính
+ Khám tri giác
+ Khám thần kinh
+ Khám-Xử trí sơ bộ
+ Khám cận lâm sàng

1. Khám tri giác:
* Có hai cách khám:
+ Khám ý thức để xác định độ hôn mê.
+ Khám theo thang điểm Glasgow.

a. Khám ý thức để xác định độ hôn mê:

* Khám 3 loại ý thức:
- ý thức cao cấp
- ý thức tự động
- ý thức bản năng.

+ Khám ý thức cao cấp

- ý thức cao cấp (còn gọi là ý thức hiểu biết) là khả năng định hướng của người bệnh về chính bản thân mình và khả năng hiểu để thực hiện mệnh lệnh của người thầy thuốc.
- Cách khám: hỏi tên, tuổi, chỗ ở. Bảo BN thực hiện mệnh lệnh như giơ tay, co chân, nhắm mắt.
- Nhận định kết quả:
. Tốt: thực hiện mệnh lệnh nhanh và chính xác.
. Rối loạn: chậm và không chính xác.
. Mất: nằm im không đáp ứng.

+ Khám ý thức tự động (conscience automatique):
- Khi vỏ não bị ức chế, chức năng dưới vỏ vẫn còn đáp ứng với kích thích đau.
- Cách khám: kích thích đau bằng châm kim hoặc cấu vào mặt trong cánh tay hoặc cấu vào ngực của BN.
- Kết quả:
. Tốt: đưa tay gạt đúng chỗ, nhanh và chính xác.
. Rối loạn: chỉ đưa tay quờ quạng tìm chỗ đau, chậm chạp, gạt tay không chính xác.
. Mất: nằm im hoặc chỉ cựa chân và tay.

+ Khám ý thức bản năng (intimité):
- Khám phản xạ nuốt
Cho BN uống thìa nước (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này).

Nhận định kết quả:
.Tốt: khi đưa thìa nước vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt.
.Rối loạn: BN ngậm nước rất lâu mới nuốt.
.Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nước chảy xuống họng.
(Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nước vào miệng BN khi BN hôn mê sâu là nguy hiểm. Trong thực tế người ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng).
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng:
Bình thường khi chiếu ánh sáng vào đồng tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn.
Kết quả:
.Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn.
.Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm.
.Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản xạ với ánh sáng. Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lượng nặng.

+ Độ hôn mê
- Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ não và trung khu dưới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch.
Theo kinh điển người ta chia ra 4 độ hôn mê (bảng 1).
- Độ I (hôn mê nông) coma sopor
.RLYT cao cấp: Gọi, hỏi: đáp ứng chậm, có lúc đúng, có lúc sai.
.RLYT tự động: Cấu đau: gạt đúng chỗ, nhanh.
.RLYT Bản năng: Còn phản xạ nuốt. Phản xạ đồng tử tốt
.Rối loạn chức phận sống: Mạch nhanh. Nhịp thở 25-30 lần/phút.

- Độ II (hôn mê vừa) coma confirme
.RLYT cao cấp: Gọi, hỏi: chỉ ú ớ không thành tiếng, hoặc nằm im.
.RLYT tự động: Cấu đau: gạt không đúng chỗ, chậm chạp
.RLYT Bản năng: Rối loạn phản xạ nuốt và phản xạ đồng tử với ánh sáng
.Rối loạn chức phận sống: Mạch nhanh, nhỏ trên100 lần/phút. Thở 30-35 lần /phút HAĐM tăng vừa phải.

- Độ III (hôn mê sâu) coma carus
.RLYT cao cấp: Gọi, hỏi: không đáp ứng, nằm im.
.RLYT tự động: Cấu đau: chỉ xoắn vặn người. Có thể thấy những cơn duỗi cứng.
.RLYT Bản năng: Mất các loại phản xạ nuốt, phản xa đồng tử với ánh sáng.
.Rối loạn chức phận sống: Mạch nhanh, nhỏ, loạn nhịp. Thở trên 40 lần/phút. HAĐM tụt thấp.

- Độ IV (hôn mê vượt giới hạn) coma déspassé
.RLYT cao cấp: Mất (hoàn toàn không đáp ứng).
.RLYT tự động: Mất
.RLYT Bản năng: Mất
.Rối loạn chức phận sống: Thở máy, bỏ máy thở, tử vong.

b. Khám theo thang điểm Glasgow

Năm 1973, Teasdan và Jennet ở Glasgow (Scotlen) đã đưa ra bảng theo dõi tri giác có cho điểm, gọi là bảng Glasgow (Glasgow coma scale-GCS).
Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor).
* Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh. Việc thực hiện mệnh lệnh của người bệnh được cho điểm, cụ thể như sau .

+ Mắt (E: eyes)
- Mở mắt tự nhiên. 4
- Gọi: mở. 3
- Cấu: mở. 2
- Không mở. 1

+ Trả lời (V: verbal)
- Nhanh, chính xác. 5
- Chậm, không chính xác. 4
- Trả lời lộn xộn. 3
- Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ). 2
- Nằm im không trả lời. 1

+ Vận động (M: motor)
- Làm theo lệnh. 6
- Bấu đau: gạt tay đúng chỗ. 5
- Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ. 4
- Gấp cứng hai tay. 3
- Duỗi cứng tứ chi. 2
- Nằm im không đáp ứng 1

+ Cách tính điểm:
Cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.
- GCS 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV;
- GCS 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ III;
- GCS 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II;
- GCS 12 - 13 điểm được coi là hôn mê độ I.

+ Chấn thương sọ não nặng
- CTSN nặng - là những trường hợp có GCS từ 3 - 8 điểm.
- Trong CTSN người ta nhận thấy rằng: những trường hợp GCS 3 - 4 điểm có tỉ lệ tử vong rất cao 85 - 90%
(10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinh nặng nề như sống thực vật, di chứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần).
- Những trường hợp có GCS 15 điểm - tỉ lệ tử vong cũng có thể gặp 10 - 15%.

+ Theo dõi tiến triển tri giác
- Bảng Glasgow được sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN.
- Trong quá trình theo dõi, nếu GCS tăng dần lên là tiên lượng tốt; nếu GCS cứ giảm dần xuống là tiên lượng xấu.
- Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám trước thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển.
(Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em hiểu và đáp ứng các câu hỏi như người lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em dưới 7 tuổi).
Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được dùng thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già).

2. Khám thần kinh:
Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú xem tổn thương bán cầu não bên nào.
Khi khám bao giờ cũng phải so sánh hai bên với nhau.

a. Khám vận động

+ Nếu BN tỉnh:
- Cho BN làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và nghiệm pháp Mingazzini.
- Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không làm được hoặc làm rất yếu.
+ Nếu BN hôn mê:
- Quan sát khi BN dãy dụa:
. Nửa người bên nào bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ cử động kém hơn hoặc không cử động.
. Trong khi đó nửa người bên đối diện, bên không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ.
- Khám:
. Cầm 2 tay BN giơ lên cao rồi bỏ để 2 tay BN rơi xuống. Tay bên nào liệt sẽ rơi nhanh hơn, còn tay không liệt rơi xuống từ từ (chú ý đỡ để tay BN rơi xuống, không để đập vào mặt).
. Nghiệm pháp này chỉ có ý nghĩa khi BN hôn mê vừa (hôn mê độ II).
+ Nhận định kết quả: liệt nửa người thường đối diện với bên não tổn thương. Ví dụ: liệt 1/2 người bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thương. Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta có thể gặp liệt 1/2 người cùng bên với bán cầu não bị tổn thương (cơ chế đối bên - contre coup).

b. Khám cảm giác đau
Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay BN để xem phản ứng với kích thích đau ở bên nào rõ hơn.
Thường giảm cảm giác đau cùng bên với nửa người bị liệt.

c. Khám phản xạ

+ Khám phản xạ gân xương:
- Khám phản xạ gân cơ nhị đầu; phản xạ trâm quay; phản xạ gót và gối.
- Kết quả khám cho thấy phản xạ gân xương thường giảm hoặc mất ở nửa người bên liệt, ít khi thấy tăng phản xạ gân xương ở thời kỳ cấp tính của chấn thương.
+ Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski):
- Dùng kim vạch lên da gan bàn chân. Hướng mũi kim đi theo mé ngoài của gan bàn chân từ gót về ngón cái.
- Đáp ứng dương tính khi: ngón cái từ từ đưa lên và dạng ra, các ngón còn lại thì dạng ra (gọi là “xoè nan quạt”).
- Ý nghĩa:
. Dấu hiệu Babinski (+) chứng tỏ tế bào tháp và bó tháp bị tổn thương.
. Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên.
. Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu.
+ Ngoài ra có thể khám thêm một số dấu hiệu như:
- dấu hiệu Oppenheim (vuốt dọc xương chày);
- dấu hiệu Gordon (bóp vào cơ dép). Đáp ứng giống như dấu hiệu Babinski.

d. Khám dây TK sọ não
* Thời kỳ cấp tính của chấn thương chỉ cần khám dây III và dây VII.
* Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thương khi BN đã tỉnh táo, tiếp xúc được và có khả năng phối hợp cùng với thầy thuốc để khám.

+ Dây III (dây vận nhãn chung: nervus occulomotorius):
- Cách khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng ánh sáng đèn pin chiếu vào mắt BN, bình thường: khi chiếu đèn thì đồng tử co lại và khi tắt đèn hoặc giảm cường độ ánh sáng thì đồng tử giãn ra.
- ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng: Bình thường đồng tử hai bên đều nhau, có kích thước từ 2 - 4 mm.
. Thường giãn đồng tử cùng bên với bán cầu não bị tổn thương.
. Giãn đồng tử một bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một to hơn.
. Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương thân não, tiên lương rất nặng và có nguy cơ tử vong.
. Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lượng cũng rất nặng.
. Khi có máu tụ nội sọ, nếu phẫu thuật vào thời điểm đồng tử giãn vừa phải ở một bên thì tiên lượng có nhiều thuận lợi. Nếu để đồng tử giãn tối đa hai bên mới được phẫu thuật thì quá muộn, tiên lượng rất nặng, nhiều khả năng tử vong.

+ Dây VII (dây mặt: nervus facialis):
- Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây trung gian VII’ Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật). Thực tế đối với CTSN, người ta chỉ cần khám dây VII vận động.
- Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày và cơ vòng mi làm cho mắt nhắm kín. Khi nhánh này tổn thương thì mắt bên đó nhắm không kín gọi là dấu hiệu Charles-Bell (+). Nhánh dưới vận động cơ vòng môi, cơ cười. Khi tổn thương nhánh dưới mồm sẽ bị kéo lệch về bên lành.

- Cách khám:
. Nếu BN tỉnh táo: bảo BN nhắm mắt để kiểm tra nhánh trên và bảo BN huýt sáo và nhăn răng để kiểm tra nhánh dưới.
. Nếu BN hôn mê: quan sát BN xem có lệch “nhân trung” sang bên hoặc có dấu hiệu “cánh buồm” không?
“Dấu hiệu lệch nhân trung”: do cơ vòng môi một bên bị liệt, cơ vòng môi bên lành khoẻ hơn sẽ kéo nhân trung và miệng bị lệch về bên lành.
“Dấu hiệu cánh buồm”: khi BN mê (độ II hoặc độ III), ở thì thở ra, khí ra cả đằng mũi và mồm làm cho má bên liệt phồng lên khi thở ra và lõm lại khi hít thở vào.
. Người ta có thể khám bằng cách dùng 2 ngón tay ấn mạnh vào góc hàm hai bên của BN, BN đau sẽ nhăn mặt lại và khi đó quan sát thấy miệng BN bị kéo lệch về một bên (dấu hiệu Marie - Foix).
- Nhận định kết quả: tổn thương dây VII chỉ có ý nghĩa chẩn đoán định khu (hình 3.4):
. Liệt dây VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương nhánh dưới của dây VII,
Biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành. Định khu: tổn thương bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thương từ vỏ não tới nhân của dây VII ở cầu não (bó vỏ nhân).
Hậu quả tổn thương có thể do giập não hoặc chèn ép não do máu tụ.
. Liệt dây VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả nhánh trên và nhánh dưới, nghĩa là tổn thương dây VII (hình 3.5):
Biểu hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và miệng bị kéo lệch về bên lành.
Hậu quả: Định khu tổn thương dây VII ngoại vi: tổn thương từ chỗ dây vừa thoát ra khỏi rãnh hành - cầu (đoạn trong sọ) và đoạn dây thần kinh đi trong xương đá. Do vậy vỡ nền sọ giữa hay bị tổn thương dây VII đoạn đi trong xương đá, biểu hiện liệt mặt ngoại vi cùng bên.

e. Khám thần kinh thực vật

* Hô hấp: Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN được chia ra: RLHH trung ương và RLHH ngoại vi.
+ RLHH trung ương:
- Do trung khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn thương (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ),
- Biểu hiện thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút.
- Có thể rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stockes, nặng hơn rối loạn kiểu Biot (BN thở hời hợt, chuẩn bị ngừng thở).

+ RLHH ngoại vi:
- Là tình trạng ứ đọng các chất tiết của đường hô hấp trên, các chất nôn, máu chảy từ miệng và mũi xuống, do BN bị hôn mê không có khả năng ho và nuốt, nên các chất trên sẽ gây bít tắc đường thở từ từ.
- Biểu hiện thở khò khè, thở khó khăn và gắng sức, có dấu hiệu rút lõm hố thượng đòn.
- Do đường hô hấp trên bị bít tắc, nên oxy vào phổi và vào máu giảm, đồng thời tăng khí cacbonic (CO2) trong máu. Khí CO2 tăng gây giãn mạch não, nước thoát khỏi lòng mạch vào gian bào gây phù não.
- Phù não tăng làm cho BN hôn mê ngày càng sâu hơn. Não thiếu oxy, chuyển hoá trong tế bào não trở lên yếm khí, các chất như axit pyruvic, axit lactic và các gốc tự do được sinh ra nhiều làm cho tình trạng toan hoá não tăng lên, tế bào não nhiễm độc và hôn mê ngày càng sâu hơn.
- Do vậy, việc trước tiên là phải cắt bỏ được vòng luẩn quẩn bệnh lý nói trên, nghĩa là phải giải quyết thông khí tốt ngay từ đầu, hút đờm rãi, chất nôn, làm thông đường thở; cho thở oxy và mở khí quản sớm, thông khí nhân tạo.

* Mạch
+ Trong CTSN có thể mạch nhanh do đau đớn hoặc do choáng mất máu nếu có rách da đầu hoặc chảy máu trong.
+ Trong CTSN mạch thường chậm:
- Người ta cho rằng do dây thần kinh X (thần kinh phế vị) bị kích thích bởi tăng ALNS gây nên. Mạch chậm vừa có ý nghĩa chẩn đoán, vừa có ý nghĩa tiên lượng.
- Mạch chậm dưới 60 - 50 lần/phút mà xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương là do tổn thương thân não tiên phát, tiên lượng cực kỳ nặng.
- Nếu mạch chậm dần từ 90 - 80 xuống còn 60 - 50 lần/phút, cần nghĩ tới chèn ép não do máu tụ.
- Mạch chậm dần do máu tụ mà không được mổ kịp thời thì mạch chậm sẽ chuyển thành mạch nhanh, nhỏ (giai đoạn não mất bù), tiên lượng rất nặng.

* Huyết áp động mạch (HAĐM): Trong CTSN có thể thấy HAĐM tụt thấp hoặc tăng cao.
+ HAĐM tụt thấp, thậm chí không đo được xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương, nếu như không mất máu thì chắc chắn do tổn thương thân não, tiên lượng cực kỳ nặng.
+ HAĐM tăng cao xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương thường do tổn thương thân não. Trong CTSN, HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần và máu tụ nội sọ.
HAĐM tăng trong CTSN được giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là khi ALNS tăng cao, bắt buộc HAĐM cũng phải tăng theo để đảm bảo cung cấp máu cho não.

ý nghĩa:
- HAĐM ngày một tăng cao dần trong CTSN cần nghĩ tới MTNS.
- Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lượng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc.

* Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể):
Nhiệt độ tăng 400 - 410C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, rét run là tổn thương thân não, tiên lượng nặng.

3. Khám-Xử trí sơ bộ (tổn thương da đầu và xương sọ):

Khám và xử trí sơ bộ - Cần khám dưới ánh đèn sáng hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy các tổn thương sau :

a. Bọc máu tụ dưới da đầu
Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu.
Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng ép chặt.

b. Vết thương sọ não mở
+ Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài.
+ Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não.
+ Do vậy CTSN mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời, máu tụ) rồi khâu kín màng não cứng.

c. Vỡ nền sọ

* Vỡ nền sọ trước:

+ Triệu chứng:
- Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông.
- Dấu hiệu “đeo kính dâm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu.
- Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt.
+ Xử trí:
- Nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu; nằm đầu cao; kháng sinh.
- Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ não.
- Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi.
- Chỉ có một số rò DNT kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò.

* Vỡ nền sọ giữa:
+ Triệu chứng:
- Máu lẫn DNT chảy ra lỗ tai, máu loãng, không đông.
- Bầm tím sau vành tai.
- Liệt dây VII ngoại vi: mồm méo lệch sang bên, mắt nhắm không kín, dấu hiệu Charles-Bell (+).
+ Xử trí:
- Nhét gạc (mèche) vào lỗ tai; nằm đầu cao; kháng sinh.
- Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi.

4. Khám cận lâm sàng:

* 3 XN quan trọng

a. Chụp sọ quy ước
+ Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thương xương vòm sọ không.
+ Chú ý:
- Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì không nhất thiết phải đưa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm.
- Không nên chụp tư thế Hirtz để kiểm tra xương nền sọ vì không cần thiết và nguy hiểm cho BN.

b. Chụp động mạch não (ĐMN):
Khi chưa có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phương pháp được áp dụng để chẩn đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa, người ta có thể biết được vị trí ổ máu tụ.

c. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Trong CTSN, chụp CLVT cho biết đầy đủ các hình thái tổn thương xương sọ và não. Cho biết vị trí và kích thước ổ máu tụ; vị trí và mức độ giập não; tổn thương sợi trục lan tỏa; tổn thương xương vòm và nền sọ.
Hình ảnh CLVT còn giúp cho các nhà Hồi sức tích cực và Phẫu thuật thần kinh lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng đối với người bệnh.
* CT Scaner sọ não

III. Các thể bệnh của CTSN.

* Có 5 thể bệnh chính

1. Chấn động não. (CĐN)
+Chấn động não được xem là thể nhẹ của CTSN.
+Về mặt hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức năng hoạt động của não.
+Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới-vỏ não và dưới vỏ.
+Triệu chứng như sau:
- Có lực chấn thương vào đầu.
- Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho đến mất ý thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài phút.
- Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy ra trước, trong và sau khi bị tai nạn. Quên ngược chiều có thể kéo dài vài chục phút, vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thương.
- Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi dậy. Sắc mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình và quấy khóc.
- Những triệu chứng nói trên thường xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần sau chấn thương.
- Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não.
- Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ (DNT) bình thường.

2. Chảy máu dưới nhện (CMDN):

+ Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của giập não, (phân biệt SAH nội khoa)
+ Nhưng cũng gặp nhiều trường hợp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua thành mạch vào DNT,
+ Biểu hiện:
- Đau đầu, buồn nôn và nôn.
- Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường.
- Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm.
- Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương.
- Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được.
- Chọc OSTL thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng.
- Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương.
- Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các bể giao thoa thị giác, bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng.

3. Giập não:

a, Đặc điểm:
Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thương, bầm giập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn.
Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não), nhưng cũng có thể giập sâu tới chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não.
Có thể thấy một hoặc nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau.
Giập não có thể kèm theo máu tụ.
Người ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng.

b, Triệu chứng:

+ Rối loạn tri giác (RLTG):
- Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu. Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ giập não.
- Nếu giập não mức độ nhẹ (giập nông ở vỏ não và chất trắng):
. BN mê ngay sau chấn thương 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm.
. BN kích thích, giãy giụa, nôn. Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị.
- Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ giập não):
. BN mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh lại trong trạng thái giãy giụa, không thể tiếp xúc được.
. Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não tăng lên, tri giác xấu đi.
. Nếu điều trị tích cực thì một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau nhiều tuần điều trị
(thường để lại di chứng như liệt 1/2 người; rối loạn tâm thần kinh).
. Trường hợp giập thân não hoặc giập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và kéo dài cho tới khi tử vong.
. Giập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%.

+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):
- Biểu hiện bằng rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt
- Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV không nặng lắm. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút; huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; thở nhanh 25 - 30 lần/phút.
- Giập não nặng: rối loạn TKTV nặng; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở hời hợt và xu hướng ngừng thở; nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não; HAĐM tăng cao. Khi não mất bù, mạch nhanh nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không đo được, tiên lượng tử vong.

+ Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):
Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây:
- Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não.
- Bại liệt 1/2 người đối diện với ổ giập não.
- Dấu hiệu Babinski (+) một bên.
- Tổn thương dây VII trung ương, tổn thương dây III lác ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong).
- Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật 1/2 người hoặc co giật cơ mặt một bên.
Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện được khi BN hoàn toàn tỉnh táo, tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực; thính lực và rối loạn khứu giác.
Nhiều trường hợp giập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.

+ Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS):
- Giập não càng lớn thì phù não càng nặng và dẫn tới tăng ALNS.
- Biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần, giãy giụa.
- Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não với biểu hiện rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch.

+ Nếu chụp CLVT sẽ thấy những hình ảnh sau: vùng não giập giảm tỉ trọng; đẩy đường giữa sang bên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng càng nặng); não thất bên mất do bị chèn đẩy.

4. Máu tụ nội sọ trên lều:

Căn cứ vào lều tiểu não, người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ bán cầu đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ hố sọ sau).

a. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):

+ Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng.
+ Nguồn chảy máu tạo nên máu tụ NMC có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng; tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xương (nếu có vỡ xương sọ).
+ Triệu chứng biểu hiện:
- Rối loạn tri giác đặc trưng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval), biểu hiện mê-tỉnh-mê.
. Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu.
. Nếu đứt rách động mạch màng não giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi chỉ vài chục phút đến một vài giờ.
. Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ BN đã tử vong.
. Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm, khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại.
- Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm nhanh. Ví dụ: đang 12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm.
- Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng thần kinh khu trú tăng lên rõ rệt như giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 người đối bên.
- Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt tái nhợt, có thể thấy rối loạn cơ tròn như đái dầm hoặc đại tiện ra quần.
- Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh nông, rối loạn nhịp thở và ngừng thở.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đường giữa sang bên.

b. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính

+ Máu tụ dưới màng cứng (DMC)
- là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não.
- Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não.
- Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ NMC. Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml.
+ Người ta chia máu tụ DMC làm 3 thể:
- cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương),
- bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và
- mạn tính (từ ngày thứ 15 trở đi hay từ tuần thứ 3 trở đi).
+ Triệu chứng có thể gặp như sau:
- Rối loạn tri giác: Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não.
. “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển hình chỉ gặp trong trường hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo giập não.
. Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không điển hình, biểu hiện: mê-tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại.
. Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn hoặc giập thân não thì BN hôn mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có “khoảng tỉnh”) kéo dài cho đến khi tử vong hoặc nếu sống để lại di chứng thần kinh.
- Dấu hiệu thần kinh khu trú: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên.
- Triệu chứng não chung rầm rộ, đau đầu, nôn và buồn nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt.
- Rối loạn thần kinh thực vật: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; thở khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần. Sốt cao do rối loạn thân nhiệt; có những cơn rung cơ; vã mồ hôi.
+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ DMC trên CLVT đó là khối choán chỗ có “hình liềm”, tăng tỉ trọng > 70 HU. Ngay dưới ổ máu tụ có thể kèm theo giập não (biểu hiện trên CLVT là vùng giảm tỉ trọng).

c. Máu tụ DMC mạn tính
+ Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi gọi là máu tụ DMC mạn tính. Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hoá và biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn.
+ Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp do tai biến mạch máu não (hay gặp ở những người lớn tuổi, người già mà trong tiền sử không biết có bị chấn thương hay không).
+ Triệu chứng:
- Chấn thương sọ não thường nhẹ, BN không đi khám bệnh hoặc tới khám với chẩn đoán chấn thương nhẹ, không phải nằm viện.
- Sau 3 tuần hoặc lâu hơn (cá biệt có trường hợp 6 tháng đến 1 năm sau; phần lớn 30 - 45 ngày sau chấn thương) BN xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn. Có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, bại 1/2 người kín đáo; hay đánh rơi đồ vật cầm trên tay. Một số BN biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, rối loạn nhân cách, lẩn thẩn, lú lẫn, hay quên, nói ngọng, mồm méo (liệt dây VII TW).
+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó khăn. Chẩn đoán quyết định là chụp CLVT. Trên ảnh CLVT xuất hiện khối choán chỗ hình liềm, đồng tỉ trọng với mô não lành (có trường hợp giảm tỉ trọng). Đẩy đường giữa; thay đổi hình dáng não thất bên.

d. Máu tụ trong não

+ Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não. Kích thước khối máu tụ có thể từ 5 - 100 ml.
- ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhưng BN hoàn toàn tỉnh táo và không hề có triệu chứng gì đặc biệt.
- ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương.
+ Trước khi có chụp CLVT ra đời thì nhiều trường hợp máu tụ trong não bị bỏ sót, không được phát hiện. Đối với ổ máu tụ tương đối lớn thì những triệu chứng sau đây có thể giúp người ta nghĩ đến máu tụ trong não:
- “Khoảng tỉnh” ít gặp, nhưng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột qụy (apoplexia), tức là: BN đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn mê. Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não.
- Tri giác không tốt lên mặc dù đã được điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ trong não.
- Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong).
- Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ.
- Thay đổi tâm thần như trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh.
- Buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị.
+ Chụp CLVT thấy khối choán chỗ trong nhu mô não, tăng tỉ trọng, đè đẩy đường giữa và não thất bên.

e. Máu tụ trong não thất bên

+ Người ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát.
- Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên.
- Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não sát thành não thất bên. Do áp lực tăng cao, thành não thất bên bị chọc thủng và máu tụ nằm cả trong nhu mô não và não thất bên.
- Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hay thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao; có nhiều nguy cơ tắc đường dẫn dịch não tủy gây tràn dịch não (hydrocephalus).
- Chẩn đoán quyết định nhờ chụp CLVT, tuy nhiên những triệu chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất bên:
+ Triệu chứng:
- Mê sâu ngay sau chấn thương.
- Lúc đầu giảm trương lực cơ biểu hiện chân tay mềm nhũn, nhưng sau đó tăng trương lực cơ, biểu hiện gấp cứng 2 tay hoặc duỗi cứng tứ chi.
- Rối loạn thần kinh thực vật: sốt 390C - 40 0C; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; HAĐM tăng cao; có những cơn rung cơ.
- Tăng ALNS: kích thích, vật vã, buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt: ứ phù đĩa thị.
- Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi.
+ Chụp CLVT thấy khối máu tụ nằm trong não thất bên.

5. Máu tụ dưới lều:

+ Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau
- Có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não.
- Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội, vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ cần 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong.
+ Triệu chứng chung như sau:
- Có chấn thương trực tiếp vùng chẩm và gáy.
- Mức độ nặng: BN hôn mê sâu, rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Có thể ngừng thở, ngừng tim.
- Mức độ vừa: BN đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn nhiều, ứ phù đĩa thị; cổ cứng không dám quay đầu sang bên.
- Giảm trương lực cơ hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát; tay run, chóng mặt, nôn.
- Thở nhanh, nông; mạch nhanh nhỏ và yếu, huyết áp giảm.
+ Chụp phim sọ quy ước thấy có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm.
+ Chụp CLVT cho chẩn đoán quyết định.

IV. Một số rối loạn sau CTSN

*Hậu quả của CTSN rất khác nhau, từ hồi phục hoàn toàn đến các di chứng rất nặng nề, trong đó rối loạn tâm thần do CTSN khá phổ biến.
*Biểu hiện của rối loạn tâm thần do CTSN gồm 2 giai đoạn: giai đoạn cấp tính và giai đoạn muộn.
*Ở giai đoạn muộn được gọi là rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não, gồm 4 hội chứng chính:

1. HC suy nhược sau CTSN

-Ðây là một hội chứng khá phổ biến, chiếm 50 - 70% tổng số các trường hợp.
-Biểu hiện chủ yếu là đau đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, rối loạn trí nhớ, suy giảm chú ý chủ động.
-Cảm xúc không ổn định, dễ xúc động, giận dữ, mệt mỏi thường xuyên, các phản ứng cảm xúc thường quá mức, không phù hợp với cường độ và đặc điểm kích thích.
-Rối loạn thần kinh thực vật đa dạng, biểu hiện chủ yếu như ra nhiều mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp dao động, làm việc chóng mệt mỏi.
-Dễ nhạy cảm với sự thay đổi thời tiết, thay đổi áp lực không khí của môi trường. Dễ mẫn cảm với rượu.
-Khám thần kinh thấy tăng phản xạ gân xương, run tay,...
-Suy nhược sau chấn thương hay dao động về cường độ, xen kẽ thời kỳ bệnh ổn định là các thời kỳ bệnh tiến triển xấu do ảnh hưởng của các căng thẳng cảm xúc, stress, lao động quá mệt nhọc, dễ bị các bệnh nhiễm khuẩn và một số bệnh khác.

2. HC suy não sau CTSN

-Hội chứng này có biểu hiện rối loạn tâm thần và thần kinh rõ ràng hơn so với hội chứng suy nhược sau chấn thương.
-Có thể gặp các triệu chứng la hét, vật vã hoặc diễn lại tình huống chấn thương, tình huống chiến đấu, (đối với những thương binh).
-Các triệu chứng này thường gặp trong năm đầu của chấn thương, về sau thì mất hẳn.
-Trạng thái mệt mỏi xảy ra thường xuyên và không mất đi sau nghỉ ngơi.
-Bệnh nhân giảm sút trí nhớ, khó nhớ các kiến thức mới, tư duy kém linh hoạt và nghèo nàn.
-Cảm xúc thường biến đổi, không ổn định, dễ bùng nổ, không tự kiềm chế bản thân, dễ tấn công người khác, hay mâu thuẫn, kiện cáo...
-Ngược lại còn có thể gặp trạng thái vô cảm ở một số bệnh nhân như lờ đờ, chậm chạp, thiếu chủ động.
-Suy não sau chấn thương sẽ nặng nề hơn khi gặp một số yếu tố không thuận lợi về cảm xúc, về tinh thần, lao động quá mệt nhọc, bị bệnh nhiễm khuẩn, uống rượu...

3. Ðộng kinh sau CTSN

-Ðộng kinh sau chấn thương chiếm tỷ lệ 4 - 5% các CTSN, nếu là các vết thương chiến tranh thì tỷ lệ này tăng lên 30%.
-Ðộng kinh có thể xuất hiện sau chấn thương rất sớm từ vài giờ, vài ngày hoặc có thể từ 6 tháng đến 1 năm, nhưng thường xuất hiện trong vòng 2 năm sau chấn thương (80%).
-Ðộng kinh sau chấn thương thường là động kinh cục bộ. Nếu là động kinh toàn thể, thường cũng bắt đầu bằng cơn cục bộ.
-Cơn động kinh có thể bắt đầu bằng hiện tượng giống rối loạn phân ly, trong cơn, ý thức bệnh nhân không mất hoàn toàn, dễ có hành vi hung bạo, nguy hiểm, nhưng kết thúc bằng cơn co giật, mất ý thức.

4. HC sa sút sau CTSN

-Bệnh nhân mất trí nhớ toàn bộ, trí năng giảm sút rõ rệt, mất khả năng phê phán, mất khả năng lao động trí óc, chỉ còn có thể làm được một số công việc lao động chân tay đơn giản không đòi hỏi kỹ thuật cao.
-Một số bệnh nhân khác tiến triển rất nặng, chỉ còn các hoạt động bản năng, không còn khả năng tự phục vụ mình.
-Ngoài ra còn có thể gặp một số rối loạn:
. Có triệu chứng giống tâm thần phân liệt; hoặc hội chứng Paranoid sau CTSN, thường là ý tưởng bị theo dõi hoặc ghen tuông; hoang tưởng; hay bị thay đổi nhân cách;
. Một số còn có thể tự sát sau chấn thương (chiếm tỷ lệ 14% tổng số tử vong do tự sát).

V. Phòng bệnh

+ Đẩy mạnh công tác bảo hộ lao động, phòng ngừa tai nạn giao thông và tai nạn trong sinh hoạt hàng ngày để làm giảm tỷ lệ CTSN trong nhân dân.
+ Ðảm bảo chế độ làm việc và nghề nghiệp phải thích hợp đối với những người có tiền sử bị CTSN.
+ Tránh các tác nhân có hại cho bệnh nhân như mắc bệnh nhiễm khuẩn, stress...
+ Ðặc biệt người bệnh không nên uống rượu quá chén hoặc sử dụng các chất kích thích không đúng.[center]