|  Tiêu đề: Bệnh án Tiền phẫu sỏi túi mật  17/10/2012, 11:44 |
|  |  |  | | | I/ Hành chính:
Họ tên: Nguyễn H.Q Năm sinh: 1969 (43 tuổi) Giới: nam
Nghề nghiệp: công nhân Địa chỉ: tp. HCM
Giường: 68 Phòng: 4.26
Ngày nv: 4/1/2012 Ngày làm bệnh án: 5/1/2012II/ Lý do nhập viện: óiIII/ Bệnh sử:
Cách nhập viện 10h, bệnh nhân cảm thấy đau quặn trên nền âm ỉ nửa trên bụng lan lên nửa ngực trên và sau lưng, đau nhiều nhất vùng hạ sườn phải, đau tăng khi ăn, không có tư thế giảm đau. Bệnh nhân dùng thuốc giảm đau không rõ loại nhưng không hết, đau ngày càng tăng. Không bí trung đại tiện, đi cầu 1 lần/ ngày, phân vàng, chắc.
Cách nhập viện 1h, sau khi ăn 30 phút, bệnh nhân ói, ra thức ăn mới, không lẫn máu. Bệnh nhân ói nhiều và liên tục ==> nhập việnTình trạng lúc nhập viện: Mạch: 72 lần/ phút HA: 120/80mmHgVI/ Tiền căn:
1. Bản thân:
a/ Bệnh lý:
- Gan nhiễm mỡ : 4-5 tháng nay.
- Bệnh nhân thường có những cơn đau tương tự từ 4-5 tháng nay kèm tiểu sậm màu hơn bình thường mỗi lần đau, nhiều lần nhập viện nhưng không rõ chuẩn đoán.
- Bệnh nhân nhận thấy vàng da hơn so với trước từ 4-5 tháng nay, không ngứa da.
- Bệnh nhân tiêu hóa kém thức ăn nhiều dầu mỡ từ 4-5 tháng nay.
- Không ghi nhận tiền căn THÁ, ĐTĐ, tiền căn phẫu thuật.
b/ Thói quen:
- Hút thuốc: 7 gói.năm (1 gói/ngày, 7 năm)
- Không uống rượu bia.
2. Gia đình:
- Không ghi nhận tiền căn bệnh lý.V/ Khám:1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- DHST: mạch: 90 lần/ phút HÁ: 120/80mmHg
Nhiệt độ: 37.5oC Hô hấp: 20 lần/ phút
- Vàng da, vàng mắt
- Niêm hồng, móng hồng, không sọc, không mất bóng.
- Không phù, không xuất huyết da niêm.2. Đầu – mặt – cổ:
- Đầu không biến dạng, không sẹo mổ cũ.
- Tai, mũi không chảy dịch
- Môi không khô, lưỡi sạch, không chảy máu nướu răng.
- Tình mạch cổ không nổi ở tư thế 45o
- Hạch, lách, tuyến mang tai, tuyến giáp, hạch cổ không sờ chạm.3. Ngực:
- Ngực không biến dạng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch.
- Không điểm đau thành ngực
- Mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 2cm2
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale.
- T1, T2 đều, rõ, tần số 90 lần/ phút.
- Gõ trong4. Bụng:
- Bụng phẳng, không bè.
- Di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Bụng mềm, ấn đau hạ sườn phải.
- Gan, lách không sờ chạm, không u cục.
- Không phát hiện âm thổi ĐM chủ bụng, chậu chung, thận,
- Nhu động ruột: 7 lần/ phút.
- Gõ trong.5. Tứ chi- cột sống:
- Không biến dạng, không giới hạn vận động, không nổi tĩnh mạch nông.
- Chi ấm, mạch tứ chi rõ, đều 2 bên.VI/ Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 43 tuổi, nhập viện vì đau bụng, tiền căn gan nhiễm mỡ 4 tháng. Qua thăm khám phát hiện:
TCCN:
- Đau hạ sườn phải, đau quặn mật.
- Nôn nhiều lần.
- Không sốt.
- Nước tiểu sậm, phân không bạc màu.
- Không ngứa da.
TCTT:
- Vàng mắt, vàng da.
- Ấn đau hạ sườn phải.VII/ Đặt vấn đề:
- $ ứ mật.
- Đau quặn mật.VIII/ CĐ sơ bộ:
- Tắc mật do sỏi.IX/ CĐ phân biệt:
- Tán huyết.
- Viêm gan cấp
- Tắc mật do giun.
- U đầu tụy.
- Nhồi máu cơ tim.
- Phình bóc tách ĐM chủ.
- Tắc ruột.X/ Biện luận:
- BN có đau ngực lan sau lưng, không thể loại trừ nhồi máu cơ tim, phình bóc tách động mạch chủ bụng.
- Vàng da:+ có thể do bệnh lý tán huyết, nhưng bệnh nhân không có dấu thiếu máu, không tiền căn truyền máu, không có yếu tố dịch tễ của sốt rét, khám không phát hiện lách to nên ít nghĩ đến.
+ bệnh nhân có triệu chứng của tăng billirubin máu, đau hạ sườn phải, có tiền căn gan nhiễm mỡ nên không thể loại trừ viêm gan cấp, BN không uống rượu, tiền căn dùng thuốc nên nghĩ nhiều có thể do HBV hoặc HCV.
+ BN có cơn đau quặn mật nên nghĩ nhiều là tắc mật do sỏi hoặc do giun, BN trẻ trong tình trạng cấp tình nên ít nghĩ do u đầu tụy.
- Bệnh nhân không tăng nhu động ruột ==> ít nghĩ đến tắc ruộtXI/ Đề nghị cận lâm sàng:
- Công thức máu, ion đồ.
- Sinh hóa máu ( HbA1c, glucose…), CRP, ECG
- Billirubin, AST, ALT, ALP, GGT, HBsAg, anti HCV
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Troponin I
- Siêu âm bụng.
- X quang bụng.XII/ Kết quả CLS:
CTM: WBC: 8.08 K/uL AST: 185
Neu: 5.19 K/uL ALT: 268
Eos: 0.0018 K/uLLym: 1.93 K/uL tBill: 1.53 mg/dl
RBC: 6.43 D Bill: 1.11mg/dl
MCH: 76.5 CRP: 2.76
MCV: 49.2 Na+: 1.39
MCHC: 33.6 K+: 3.3
PT: 12,4 s CL-: 104.5Siêu âm: – gan nhiễm mỡ.
- sỏi túi mật.
[You must be registered and logged in to see this link.]
XIII/ Biện luận chuẩn đoán:
- Phát hiện sỏi túi mật ==> nhiều khả năng sỏi gây biến chứng
- Men gan tăng cao ==> không loại trừ được viêm gan.
- Không thiếu máu ==> loại trừ tán huyết
- Bạch cầu ái toan không tăng ==> loại trừ giun chui ống mật.
- Phát hiện vàng da, vàng mắt trên lâm sàng nhưng total billirubin là 1.53 mg/dl ?XIV/ Chuẩn đoán xác định: sỏi túi mật gây biến chứng, gan nhiễm mỡ, theo dõi viêm gan. | |  |  |  |
  Hãy cảm ơn bài viết của Admin bằng cách bấm vào " " nhé!!!
|
|  | | | |
|
:: Forum YAK35 - All In One :: 
Welcome to YAK35 Forum 
Tổng số bài gửi
Tiền thưởng $
Đến từ
Clickhere!
Clickhere!