| | I. Phần hành chánh:
- Họ tên BN: Lê Tấn T. , năm sinh: 1983, nam
- Địa chỉ: Hóc môn, TPHCM
- Nghề nghiệp: công nhân
- Buồng: 426
- Ngày nhập viện: 1/2/2012
II. Lý do nhập viện: đau thượng vị
III. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 7 giờ, BN đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội liên tục, trước đó BN có đi ăn tiệc, không lan, nằm nghiêng co người lại thì giảm đau, kèm nôn ói khỏang 3-4 lần, ói ra nước, sau ói BN không giảm đau, không sốt, tiểu bình thường, chưa đi tiêu, ăn uống kém, khám bệnh viện Hóc Môn, chẩn đoán Viêm tụy cấp, đã được đặt sonde dạ dày -> chuyển BV 115
Tình trạng lúc nhập viện:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Mạch 80 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
- Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
- Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ.
- Tim đều, phổi trong.
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị, đề kháng thượng vị, gõ trong.
- Chẩn đoán lúc NV: Viêm tụy cấp
IV. Tiền căn:
Bản thân:
- Hút thuốc lá 5 gói.năm, thỉnh thoảng uống bia, không dị ứng thức ăn hay thuốc.
- Viêm dạ dày (?)
Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
V. Khám: 7/2/2012
Sinh hiệu:
- Mạch 85 lần/phút
- Huyết áp: 120/80 mmHg
- Nhiệt độ: 37oC
- Nhịp thở 20 lần/phút
Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, không vàng mắt vàng da , không dấu xuất huyết
- Môi không khô, lưỡi không dơ.
- Không phù.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
Khám ngực:
- T1, T2 đều rõ, không âm thổi.
- Phổi trong, không ran.
Khám bụng:
- Bụng chướng nhẹ, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo u.
- Nhu động ruột 4 lần/ phút
- Bụng mềm, ấn đau nhiều vùng thượng vị.
- Gan lách không sờ chạm
- Gõ trong.
Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. Đặt vấn đề:
BN nam, 29 tuổi, nhập viện vì đau thượng vị có các vấn đề sau:
Đau thượng vị dữ dội, nôn ói nhiều sau uống bia
Bụng chướng nhẹ, ấn đau nhiều vùng thượng vị.
VII. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm tụy cấp do bia
VIII. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm dạ dày
- Thủng dạ dày
- Bệnh lý đường mật
IX. Biện luận lâm sàng:
- Bệnh nhân nam 29 tuổi, nhập viện vì đau thượng vị dữ dội, nôn ói nhiều, khởi phát sau khi uống bia nhiều, khám ấn đau nhiều vùng thượng vị -> nghĩ nhiều viêm tụy cấp do bia
- Bệnh nhân có đau ở vùng thượng vị và nôn ói, tiền căn viêm dạ dày ruột, khám thấy có ấn đau vùng thượng vị –> Nội soi dạ dày
- Bệnh nhân đau không dữ dội như dao đâm, thành bụng không co cứng, khám không mất vùng đục trước gan –> ít nghĩ tới thủng dạ dày
- Khám không có tam chứng Charcot, Murphy (-) -> ít nghĩ tới bệnh lý đường mật
X. Cận lâm sàng đề nghị:
- CTM, chức năng đông máu, đường huyết, chức năng gan thận, ion đồ, amylase máu, nước tiểu, lipase niệu, CRP.
- Siêu âm bụng, Xquang bụng, Xquang phổi, CT scan.
XI. Kết quả cận lâm sàng:
- CTM:
WBC: 18.09K/µL
Neu: 15.56 K/µL , 85.9%
Lym: 9%
- Đông máu: bình thường
- Sinh hóa:
Amylase máu: 535 U/L
Amylase nước tiểu: 9948 U/L
- Siêu âm bụng:
Gan: cấu trúc echo đồng dạng, bờ đều, kích thước 2 thùy gan không to, dịch dưới gan (+), tĩnh mạch cửa không dãn, không huyết khối.
Túi mật: bùn túi mật, thành không dày, đường mật trong gan không giãn.
Tụy: đồng dạng, bờ đều, không to, ống tụy không dãn.
KL: bùn túi mật
- Xquang bụng, Xquang phổi: bình thường.
- CTscan: viêm tụy họai tử
XII. Biện luận chẩn đoán:
- Amylase máu và nước tiểu tăng cao cộng với bệnh nhân có cơn đau điển hình của viêm tụy cấp (đau thượng vị dữ dội sau uống bia nhiều, kèm nôn ói) và kết quả CT scan phù hợp -> viêm tụy cấp
- Không có làm nội soi dạ dày
XIII. Chẩn đoán xác định: Viêm tụy cấp hoại tử do rượu bia
XIV. Phương pháp điều trị: BN đang được điều trị nội khoa và theo dõi
XV. Tiên lượng: Trung bình | |
:: Forum YAK35 - All In One :: 
Welcome to YAK35 Forum 
Tổng số bài gửi
Tiền thưởng $
Đến từ
Tiêu đề: Bệnh án viêm tụy cấp do rượu 
16/2/2014, 13:02
Hãy cảm ơn bài viết của 
" nhé!!! 
Clickhere!
Clickhere!